KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS SUMBERSARI UPT YANKES CIPARAY

DENGAN
KLINIK UTAMA CAHAYA QOLBU KEC. CIPARAY
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN RUJUKAN DARI PUSKESMAS
SUMBERSARI YANG AKAN MENGGUNAKAN PELAYANAN
RONTGEN, LABORATORIUM, VAKSIN, DLL
PADA KLINIK UTAMA CAHAYA QOLBU

Nomor :..............................................
Nomor :..............................................

Pada hari ini Senin tanggal dua April dua ribu delapan belas (02-04-2018),
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. ARRIYASSATUL MUTAQIYAH., Kepala Puskesmas Sumbersari

UPT Yankes Kecmatan Ciparay, yang berkedudukan dan berkantor di
Jalan Raya Sapan Kp. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari
Ciparay 40381 Kabupaten Bandung, untuk selanjutnya disebut sebagai
”PIHAK PERTAMA";
2. dr. HERVI NURYANIA MEGA REZA, selaku Direktur Operasional Klinik
Utama Cahaya Qolbu, yang berkedudukan dan berkantor Jl. Raya Laswi
No. 480 Cikopo Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung, untuk
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut "PARA PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja
sama (selanjutnya disebut “Perjanjian") dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih Ianjut dalam Perjanjian ini.

Pihak I
Pihak II
:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pasien yang dirujuk
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama.
2. Kriteria Pasien rujukan adalah yang membawa surat rujukan dari
Puskesmas.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Sumbersari UPT Yankes Kecamatan
Ciparay
4. Klinik Utama Cahaya Qolbu adalah Klinik Rujukan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam memberikan Pelayanan Kesehatan bagi Pasien
Rujukan dari Puskesmas Sumbersari.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang sebaik-baiknya kepada Pasien Rujukan dari Puskesmas Sumbersari

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Ruang Iingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam

Perjanjian ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan, tatalaksana
pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dan pemberian resep
obat.

Pihak I
Pihak II
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Mendapatkan umpan balik dari pihak kedua jika ada pasien bta
positif berupa laporan kepada pihak pertama.
b. Menerima laporan lengkap dari pihak kedua jika pada pasien bta
positif obatnya didrop dari pihak pertama.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Memberikan rujukan kepada pasien yang akan melanjutkan
pelayanan kesehatan ke Klinik Utama Cahaya Qolbu..
b. Memberikan obat kepada pasien bta positif.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari Pasien yang dirujuk dari pihak
pertama sesuai dengan tarif yang telah ditentukan.
b. Menerima drop obat dari pihak pertama pada pasien bta positif
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan pelayanan kesehatan Kepada Pasien Rujukan dari
pihak pertama.
b. Menerima drop obat dari pihak pertama bagi pasien bta positif.
c. Memberikan laporan lengkap kepada PIHAK PERTAMA apabila
ada pasien yang dirujuk ternyata bta positif..

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 3

(tiga) tahun terhitung sejak tanggal penetapan kerjasama ini.

Pihak I
Pihak II
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
kesepakatan bersama ini.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

"Force Majeure") adalah suatu keadaan yang terjadinya di Iuar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut
oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang Iain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat yang be’rwenang yang menerangkan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majéure tersebui berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Kesepakatan ini.

Pihak I
Pihak II
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELlSlHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang

timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih
dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Setempat.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Setempat.

PASAL 9
ADDENDUM

Apablla dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK

merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya
dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 10
PENUTUP

Hal-hal yang bersifat melengkapi dan atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian atas dasar persetujuan secara
tertulis oleh PARA PIHAK. Demikian Perjanjian ini dibuat dalam 5 (lima)
rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya dibubuhi materai secukupnya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta 3 (tiga) rangkap sebagai

Pihak I
Pihak II
 tambahan untuk dijadikan bukti yang sah ditandatangani oleh PARA
PIHAK pada hari, bulan dan tahun sebagaimana tercantum pada awal
Perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Ciparay

Pada tanggal : .......................2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Operasional
Kepala Puskesmas Sumbersari, Klinik Utama Cahaya Qolbu,

dr. ARRIYASSATUL MUTAQIYAH dr. HERVI NURYANIA MEGA REZA

NIP. 19780331 200604 2 008

Pihak I
Pihak II
Pihak I
Pihak II