Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : M. Akmal Hidayat S.K.

NIM : 20120310258
Kasus ke :3
Tanggal : 10 Februari 2018

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :
Nama Lengkap : Ny. Suratmi Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 12-01-1938 Umur: 80 Tahun
Alamat : Jl. Basen RT/RW 10/04

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri pada telinga kanan bagian dalam dan pendengaran
berkurang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang ke Puskesmas Kotagede I dengan tujuan utama untuk

kontrol tekanan darah tinggi dan meminta obat rutin. Saat datang ke puskesmas,
pasien juga mengeluh nyeri pada telinga kanan bagian dalam dan pendengaran
berkurang sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan telinga
terasa mengatup. Keluhan pilek (-), demam (-), batuk (-). Riwayat keluar cairan
dari telinga (-), telinga kemasukan air (-), riwayat terjatuh (-), riwayat pasca
mendengarkan suara keras (-). Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk
menngatasi keluhan tersebut.
Pasien merupakan seorang yang rutin datang ke Puskesmas Kotagede I
untuk mengontrolkan diri tekanan darah tinggi dan kolesterol. Pasien mengetahui
menderita tekanan darah tinggi pada tahun 2015 saat datang ke puskesmas untuk
memeriksakan asam uratnya. Pada saat itu, pasien diukur tekanan darahnya dan
didapatkan hasil lebih dari 140/90 mmHg selama 3 kali kontrol berurut-urut,
yaitu tanggal 26 Mei 2015 TD=160/90, 9 Juni 2015 TD=150/90, dan 26 Agustus
2015 TD=170/100. Pasien mengaku sebelumnya pasien sering merasa pusing
(+), dada berdebar-debar (+), dada terasa nyeri (+), badan terasa lemas dan
sempoyongan (+). Pasien kemudian rutin kontrol ke puskesmas dan meminum
obat amlodipine 1x10mg.
7 bulan setelah mengalami tensi tinggi, pasien didiagnosis mengalami
kolesterol tinggi. Pasien pertama kali diketahui memiliki kolesterol tinggi pada
12 Maret 2016 di Puskesmas Kotagede I. Saat itu pasien datang dengan keluhan
nyeri pada kaki kanan, mulai dari pinggang hingga ke ujung kaki. Keluhan juga
ditambah dengan dada terasa nyeri seperti di gigit semut dan berpindah-pindah.
Kemudian dilakukan pemeriksaan laboraturium dan didapatkan hasil kolesterol
total 298mg/dl, LDL 239mg/dl, dan trigliserid 115mg/dl. Pasien kemudian diberi
obat rutin simvastatin 1x1 dan hingga sekarang rutin kontrol ke Puskesmas.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
Riwayat asam urat : (+) pada tahun 2014 diketahui kadar asam urat dalam
tubuh pasien mencapai 6,8 mg/dl setelah pasien beberapa kali datang ke
Puskesmas wirobrajan dengan keluhan kaki kesemutan dan nyeri saat dipakai
untuk berjalan. Pasien kemudian diberi obat rutin allopurinol. Kemudian setelah
pengecekan kadar asam urat berkala, didapatkan hasil 2,4mg/dl pada awal tahun
2016, kemudian obat allopurinol tidak lagi diberikan kepada pasien.
Riwayat Hipertensi : (+) sejak 2015
Riwayat kolesterol : (+) sejak 2016
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
Riwayat Hipertensi : (+) Adik kandung
Riwayat Diabetes : (+) Adik kandung
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Stoke : (+) Adik kandung
Riwayat Gagal Ginjal : Disangkal
Riwayat tumor otak : (+) Ayah kandung
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang,
serta minat dan gaya hidup)
- Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien SMP. Sempat melanjutkan ke PGA tetapi tidak
diselesaikan karena pasien akan dinikahkan oleh orangtuanya untuk
meningkatkan ekonomi keluarga.
- Riwayat perkawinan :
Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 1966, dikaruniai 3 anak:
o Anak petama : Jenis kelamin laki-laki berusia 53 tahun tinggal
satu rumah dengan pasien. Belum mau menikah setelah patah hati dengan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

kekasihnya yang sudah berhubungan selama 9 tahun.

o Anak kedua : Jenis kelamin laki-laki berusia 49 tahun yang
tidak tinggal satu rumah dengan pasien. Dalam pernikahannya belum
dikaruniai anak, sehingga mengadopsi anak yang baru berusia 11 bulan.
o Anak ketiga : Jenis kelamin perempuan berusia 46 tahun yang
tidak tinggal satu rumah dengan pasien. Dalam pernikahannya dikaruniai
1 anak berusia 9 tahun.
Suami pasien meninggal pada tahun 2003 karena Diabetes mellitus.
Pasien tinggal di rumah bersama anak sulung. Hubungan pasien dengan
kelurga dalam satu rumah baik.
- Riwayat sosial :
Hubungan pasien dengan tetangga baik. Pasien sering keluar rumah ke
tetangga, sering mengikuti acara pengajian di Masjid dan mengikuti agenda-
agenda lain di lingkungan sekitar seperti arisan atau perkumpulan lain.
- Riwayat pekerjaan :
Pasien tidak bekerja. Dana untuk kebutuhan hidup didapatkan dari
uang pensiunan PNS almarhum suami sebesar Rp 1.100.000 per bulan. Uang
tambahan didapatkan dari pendapatan tidak tetap anak sulung yang bekerja
sebagai pedagang minuman keliling. Pendapatan tersebur cukup untuk
kebutuhan sehari-hari.
- Lingkungan tempat tinggal :
Pasien tinggal di tempat yang cukup padat penduduk, jarak antar
rumah berdekatan. Jalan didepan rumah memiliki lebar 2,5 m yang hanya bisa
dilalui 1 mobil dan 1 motor. Rumah 1 lantai, berukuran 10x15m2 dengan atap
genting dan lantai tegel. Terdapat 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 ruang makan yang bercampur dengan dapur, 1 kamar mandi luar
dan 1 garasi. Sumber air didapatkan dari sumur yang berada kurang dari 5m
dari septictank. Sampah rumah tangga diambil oleh petugas kebersihan secara
berkala.
- Gaya hidup :
o Pola makan
Pasien makan 3 x sehari secara rutin dengan menu tempe, tahu, telur, ayam

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

yang dimasak dengan cara digoreng, dibacem atau dioseng. Pasien rutin
mengkonsumsi sayur seperti bayam dan sawi. Pasien sangat jarang
mengkonsumsi buah. Pasien minum air putih ±3 gelas dalam sehari. Pasien
sesekali meminum teh manis. Pasien rutin minum susu anlene tiap 2 hari
sekali.
o Olahraga
Pasien tidak pernah berolahraga. Kegiatan lain hanya aktivitas fisik
seperti menyapu, menyuci, masak.
o Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6 jam. Pada siang hari pasien tidak
dapat tidur tetapi tetap beristirahat.
o Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan minum-minuman keras.
o Manajemen Stress
Bila menghadapi masalah pasien akan berserah diri kepada Allah SWT.
- Riwayat keluarga :
Pasien adalah anak ke-3 dari 8 bersaudara. Pasien sekarang tinggal besama
anak sulung.

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)
a. Sistem saraf : pusing (+)
b. Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (+) jarang
c. Sistem respirasi : tidak ada keluhan
d. Sistem gastrointestinal : BAB kadang 3 hari sekali
e. Sistem urinary : tidak ada keluhan
f. Sistem muskuloskeletal : pinggang kanan hingga kaki kanan terasa
kesemutan dan nyeri yang kumat-kumatan dan sangat mengganggu.
g. Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: Pasien tidak tahu sama sekali apa yang membuat dia terkena hipertensi dan
dyslipidemia. Menurutnya, ketika tidak ada keluhan apapun, kemudian dilakukan
mengukuran tekanan darah dan kadar kolesterol, dan didapatkan hasil yang tinggi,
berarti orang tersebut memiliki penyakit hipertensi dan dyslipidemia.

2. Perasaan: Saat pasien mengetahui dirinya terkena penyakit hipertensi dan

dislipidemia, pasien kaget dan bingung dengan penyebab dia terkena penyakit
tersebut. Tetapi sekarang pasien sudah pasrah dengan keadaannya, dan menyerahkan
semuanya ke gusti Allah SWT.

3. Efek pada fungsi: Pasien teganggu dengan nyeri kaki kanan yang dialami karena bila
sedang kumat pasien menjadi tidak bisa beraktivitas seperti biasa.

4. Harapan: Pasien berharap diberikan kesehatan dan dihilangkan rasa sakitnya oleh
Allah SWT.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 160/90mmHg
Nadi : 69x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,7₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 142 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 16,86
Berat Badan : 34 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : underweight (WHO, Asia Pasifik 2000)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sawo matang
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
Otot :N
Tulang :N
Sendi :N
6. Pemeriksaan Khusus
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Kepala : Simetri, mesosefal

Mata :
• Palpebra : Edema (-/-)
• Konjungtiva : Anemis (-/-), hiperemis (-/-)
• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor (2mm/2mm)
Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-)
Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (+/+) bagian dekstra
menutupi seluruhnya, bagian sinistra menutupi sebagian, kedua membran timpani
susah dievaluasi bagian dekstra dan sinistra.
Mulut dan Gigi : N
Tenggorokan : Hiperemis (-)
Leher :
• Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
• Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
• JVP : Tidak meningkat

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris, Simetris, Sonor pada Vesikuler (+/+)
ketertinggalan ketertinggalan seluruh normal, ronkhi
gerak (-), gerak (-), lapang paru (-/-), wheezing
deformitas (-), vokal fremitus (-/-)
retraksi (-) normal
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas S1-S2 reguler,
tidak tampak teraba di SIC jantung bising (-)
V linea kanan atas:
midclavicula SIC II
kiri, teraba parasternal
kuat angkat dextra

Kanan
bawah:
SIC IV
parasternal
dextra

Kiri atas:
SIC II
parasternal
sinistra

Kiri bawah:
SIC V linea
midclavicula
sinistra

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Abdomen Datar, jejas (-) Supel, nyeri Timpani pada Bising usus (+)
tekan (-), hepar seluruh lapang 10x/menit
lien tak teraba, perut
massa (-)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis - - - -

Refleks Patologis Hangat Hangat Hangat Hangat

Sensibilitas +5 +5 +5 +5

Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
(Hasil serial)
No Tanggal TD Kolesterol Asam urat Lain-lain
1 08 – 11 - 2014 110/80 mmHg 6,8
2 25 – 11 - 2014 130/80 mmHg 207 TG 111
3 26 – 05 - 2015 160/90 mmHg 7,7
4 09 – 06 - 2015 150/90 mmHg 7,7
5 26 – 08 - 2015 170/100 mmHg
6 02 – 03 - 2016 180/100 mmHg 2,4
7 12 – 03 - 2016 180/100 mmHg 298 LDL 239,
TG 115
10 14 – 07 - 2016 130/80 mmHg 238
11 05 – 02 - 2018 160/90 mmHg 210 5,4 TG 325

2. Radiologi:
Tidak dilakukan

3. Lainnya:
Tidak dilakukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah (Gayton,2008).
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi
kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi (Rohaendi, 2008; Gayton,2008).

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

Serumen prop
Hipertensi stage II (menurut JNC 8)
Dislipidemia

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. W L - Meninggal

2. Ny. S P 80 Pasien

3. Tn. S L 54

4. Tn. D L 50

5. Ny. T P 47

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Ny. S P 80 Tidak bekerja Pasien

2. Tn. S L 53 Pedagang

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Bentuk keluarga pasien ini adalah nuclear family. Keluarga inti (Goldenberg, 1980).

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga ini adalah family in later life karena pada keluarga ini anak sudah
meninggalkan rumah untuk hidup secara mandiri dan bertanggung jawab langsung
pada dirinya sendiri dan keluarganya secara finansial (Cater & McGoldrick,1989).

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

permasalahan

2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas

berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 (sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan pasien dengan keluarga
baik. Saling perhatian antar anggota
keluarga. Komunikasi selalu dijaga
dengan baik. Hubungan pasien dengan
tetangga baik. Pasien rajin mengikuti
kegiatan bersama tetangga. Jarak antar
rumah dekat.
Cultural Pasien tidak percaya dengan mitos atau
budaya yang berkaitan dengan penyakit
yang dideritanya.
Religious Pasien dan keluarganya beragama
islam. Pasien rajin mengikuti shalat
wajib maupun shalat sunah. Setiap
subuh pasien selalu sholat di masjid.
Pasien mengikuti pengajian di majid.
Educational Pasien lulusan SMP. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya
masih kurang.
Economic Pasien merasa kebutuhan hidup sudah Pasien tidak bekerja. Anak sulung pasien
terpenuhi dengan dana hidup yang ada. yang bertindak sebagai tulang punggung
keluarga bekerja sebagai pedagang
minuman keliling dengan pendapatan
yang tidak pasti. Pasien mendapatkan
dana hidup dari uang pensiunan PNS
almarhum suami sebesar Rp 1.100.000
tiap bulan.
Medical Pasien memiliki asuransi kesehatan Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS
BPJS BPI. Lokasi puskesmas sangat BPI. Lokasi puskesmas sangat terjangkau
terjangkau dari rumah. dari rumah.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1975 37 Ayah meninggal dunia Stresor psikologis

1975 37 Ibu meninggal dunia Stresor psikologis

2003 65 Suami meninggal dunia Stresor psikologis

2005 67 Anak sulung tidak mau menikah setelah patah hati Stressor psikologis
dengan kekasihnya yang sudah berhubungan selama
9 tahun.
2014 76 Terkena hiperuricemia

2015 77 Terkena Hipertensi

2016 78 Terkena dislipidemia

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

Pasien tinggal dirumah bersama anak sulungnya. Rumah pasien merupakan rumah
permanen dengan lantai rumah dari kramik, dinding dari batu bata, dan atap dari
genteng ber-eternit. Luas rumah 10 x 15m2 . Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 2
kamar tidur, 1 kamar mandi luar dengan jamban jongkok, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1
ruang makan yang menyatu dengan dapur, 1 garasi, dan 1 teras dan halaman rumah. Cahaya
yang masuk ke ruang makan, dapur, ruang tamu dan ruang keluarga cukup akan tetapi
pencahayaan pada 2 kamar tidur kurang karena tidak ada jendela dan ventilasi. Pencahayaan di
kamar mandi cukup. Ada satu tempat sampah terbuat dari ember terletak di dapur, tidak berlalat,
sering dibuang setiap pagi. Pada ruang keluarga, ruang makan dan dapur terdapat beberapa
tumpukan barang sehingga tampak sedikit berantakan. Ruang tamu, ruang keluarga, ruang
makan dan dapur tampak lengang. 2 kamar tidur tampak sempit.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)
Rumah pasien berada di kawasan padat penduduk. Jalan didepan rumah pasien cukup
sempit, tetap dapat dilalui oleh roda empat. sumber air minum, memasak, mandi dan
mencuci berasal dari air sumur yang berjarak kurang dari 5 meter dari septic tank.
limbah kamar mandi dan dapur dialirkan ke dalam saluran menuju selokan bagian
belakang rumah. Septic tank berada pada bagian belakang rumah, di dekat kamar mandi.
terdapat tempat pembuangan sampah di dapur dan kemudian dikumpulkan di tong
sampah depan rumah. Secara berkala akan diambil oleh petugas kebersihan untuk
dibawa ke tempat pembuangan umum.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan: Berdasarkan jumlah nilai identifikasi PHBS, rumah tangga pasien tergolong tidak
berperilaku hidup bersih dan sehat

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

wanita janda usia lanjut dengan status gizi kurang dan pengetahuan yang kurang
terhadap penyakitnya disertai beban psikologis terkait anak sulung yang belum
menikah dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Serumen prop , hipertensi stage II, dyslipidemia dan riwayat hiperurisemia pada
wanita janda usia lanjut dengan status gizi kurang dan pengetahuan yang kurang
terhadap penyakitnya disertai beban psikologis terkait anak sulung yang belum
menikah dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan keluarganya (minimal dilibatakan 1 orang anggota
keluarga) tentang :
a. Gambaran tentang sakit hipertensi, dan dislipidemia adalah penyakit kronis
yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan dan hal ini
tergantung pada pasien sendiri.
b. Gambaran tentang penyebab, gejala, faktor resiko, komplikasi serta
penggelolaan pada hipertensi, dyslipidemia, hiperurisemia dan serumen
prop.
c. Menjelaskan pentingnya modifikasi gaya hidup hipertensi dan dislipidemia
dengan makanan gizi seimbang, aktifitas fisik teratur, pola istirahat yang
cukup, manajemen stres yang baik dan hindari asap rokok.
d. Pentingnya minum obat secara teratur sesuai dengan rekomendasi dokter
dan kontrol ke dokter tiap bulan sekali.
e. Pentingnya monitoring tekanan darah secara rutin minimal 1 bulan sekali,
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

dan pemeriksaan profil lipid serta asam urat minimal 2 bulan sekali.
f. Pentingnya support keluarga dalam pengelolaan penyakit hipertensi dan
dislipidemia, yang dialami oleh Pasien.
g. Pentingnya menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
kehidupakan sehari-hari.
h. pentingnya banyak minum air putih.
i. Manajemen gizi untuk underweight.
j. Pentingnya menjaga kebersihan teliga, dan bagaimana cara membersihkan
terlinga yang baik.

2. Upaya Preventif:

a. Mengatur pola makan dengan memperbanyak konsumsi sayur dan buah,

mengurangi asupan garam hingga maksimal 6 gram/hari (satu sendok teh
garam), menghindari konsumsi teh dan kopi (asupan gula), menghindari
jeroan, gorengan, makanan pedas, bersantan dan minuman bersoda (pola
makan DASH).
b. Diet asam lemak tidak jenuh seperti MUFA dan PUFA.
c. Konsultasi dengan ahli gizi untuk pengelolan makanan terkait dengan
penyakitnya.
d. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga rutin selama 30 menit hampir
setiap hari.
e. Melakukan manajemen stress yang baik.
f. Istirahat yang cukup 6-8 jam/hari.
g. Menghindari asap rokok.
h. Minum obat secara teratur sesuai dengan rekomendasi dokter dan kontrol
ke dokter sebulan sekali.
i. Memonitoring tekanan darah rutin setiap bulan, kolesterol 3 bulan sekali.
j. Screening anggota keluarga untuk penyakit hipertensi dan dislipidemia.
k. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

3. Upaya Kuratif:

 Pengobatan Hipetensi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Berdasarkan ESC-ESH 2013 dan JNC VIII pemberian obat hipertensi yang
sesuai untuk pasien ini adalah Amlodipin 10 mg diberikan untuk satu bulan.
 Pengobatan dyslipidemia
Berdasarkan PERMENKES 2014 pemberian obat dislipidemia golongan
statin sudah diperlukan pada pasien ini karena kadar kolesterol total dan
LDL ≥160mg/dl, dapat diberikan simvastatin 10 mg diberikan untuk satu
bulan.
 Pengobatan serumen prop
Berdasarkan PERMENKES 2014 pada pasien ini diberikan terlebih darulu
obat tetes karbogliserin 10% selama 3 hari. Pasien diminta kontrol kembali
untuk dilihat apakah serumennya masih menutupi membran timpani.
Dilakukan spooling telinga apabila serumen masih menutupi.
R/ amlodipine tab mg 10 no XXX
S 1 dd 1
R/ simvastatin tab mg 10 no XV
S 1 dd tab 1
R/ karbogliserin 10% tube I
S 1 dd gtt II auric

 Konseling CCS dan SEFT (Spiritual Emotional Freedom Technique) untuk

mengatasi beban psikologis terkait anak sulung yang belum menikah.
 Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan yang kurang terhadap
penyakitnya.

4. Upaya Rehabilitatif:

Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif.

5. Upaya Paliatif:

Pada pasien ini belum memerlukan terapi palliatif.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2017