Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

• Nama : An. RDA

• Umur : 15 tahun 0 bulan 3hari

• Jenis kelamin : perempuan

• Alamat : Baran Gembyang

• Nama Ayah : Tn. SY

• Pendidikan Ayah : SMA

• Pekerjaan Ayah : Buruh

• Nama Ibu : Ny. KBM

• Pendidikan Ibu : SMA

• Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

• Tanggal Pemeriksaan di RS : 14 Agustus 2019

Anamnesis

Keluhan Utama

• Kelemahan anggota gerak sejak +/-4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang anak perempuan 15 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan
utama terjadi kelemahan anggota gerak atas dan anggota gerak bawah sebelah kanan
sejak +/-4 jam SMRS. Keluhan dirasakan mendadak setelah pasien terbangun dari
pingsan saat upacara di sekolah. Pasien mengatakan sebelum pingsan merasa mual,
berkeringat, dan pusing, lalu tiba-tiba tidak sadarkan diri, saat terbangun pasien
merasakan tangan kanan dan kaki kiri kaku dan tidak dapat digerakan. Pasien
mengatakan tidak ada riwayat trauma seperti terjatuh, terkilir, kecelakaan atau
terpukul sebelumnya. Pasien menyangkal adanya demam, namun pasien mengatakan
beberapa hari sebelumnya mengalami batuk dan pilek namun sekarang sudah tidak.
Pasien mengatakan BAB (+) konsistensi lembek 1x, nyeri perut (+) dan BAK (+)
jernih, tidak ada nyeri saat BAK, lancar. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi
obat, dan hanya diberi minyak kayu putih.
Anamnesis Sistem

• Sistem Cerebrospinal

riwayat kejang (-), keluhan / riwayat kaku kuduk (-), nyeri kepala (+), muntah (-).

• Sistem Kardiovaskular

Bengkak pada tungkai (-), kebiruan (-), dada berdebar (-)

• Sistem Respirasi

Suara serak (-), sesak (-), sulit bernapas (-), suara ngik ngik (-), mengorok(-), pilek (-),
nyeri telan (-)

• Sistem Gastrointestinal

BAB 1x, lembek (+), ampas (+), nyeri tekan (-), kembung (-), mual (+), muntah (-).

• Sistem Muskuloskeletal

Gerak aktif (-),nyeri sendi (-), sendi bengkak (-), sendi panas (-), nyeri ngilu pada
tulang (-), kaku sendi (-), bengkak jari (-).

• Sistem Integumentum

purpura (-) di seluruh ekstremitas bawah sampai bokong dan sebagian ekstremitas
atas, rash kemerahan (-)

• Sistem Urogenital

BAK lancar, urin jernih, nyeri BAK (-), tidak menahan BAK, BAK terasa lampias
tidak tersendat, nyeri pinggang (-), konsumsi air putih ± 4 gelas/ hari.

• Sistem Vestibular

Nyeri pada telinga (-), bising pada telinga (-), cairan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyya, tidak ada riwayat trauma

Riwayat Kehamilan Ibu :

• Morbiditas kehamilan : selama masa kehamilan, ibu pasien menyatakan bahwa dalam
keadaan sehat, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan
tidak merokok.
• Perawatan antenatal : Ibu pasien rutin kontrol ke dokter dan menjalani pemeriksaan
USG setiap 3 bulan sekali.

• Kesan : Tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kehamilan

Riwayat Kelahiran :

– Tempat Bersalin : Klinik Bidan

– Penolong : Bidan

– Cara persalinan : Spontan

– Berat Badan Lahir : 3600 gram

– Masa Gestasi : 38 minggu

– Keadaan Setelah Lahir : Langsung menangis, tidak pucat dan tidak kuning.

– Kelainan Bawaan : Tidak Ada

– Kesan : Pasien lahir spontan, kehamilan cukup bulan dengan BBLC

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

• Riwayat Pertumbuhan

– BB sekarang : 40 kg

– TB sekarang : 147 cm

– Bmi : 18.5

– Status gizi (water low) :

40/40 x 100%= 100 = Gizi Baik

Kesan status gizi = normal

Riwayat Makanan

Diet makanan pokok yaitu nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur, (buah jarang),
air putih, serta selingan semua dengan kuantitas yang cukup. Ibu pasien sering
memasak dirumah. Pasien sering memakan makanan dirumah. Tidak ada alergi
makanan dan tidak ada pantangan makanan.

Riwayat Imunisasi (Posyandu + sekolah)

Riwayat Imunisasi Pasien lengkap

• Hepatitis B: saat lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan


• Polio: saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

• BCG: 2 bulan

• Campak: 9 bulan, 24 bulan

• DPT: 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan

• HiB: 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan

• Silsilah Keluarga

Keterangan :
Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan kaka laki-laki

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan


• Keadaan Sosial
Pasien merupakan anak kedua di keluarga yang tinggal bersama orangtuanya. Pasien
sudah bersekolah di Sekolah dasar.
• Ekonomi
Ayah pasien seorang buruh dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Penghasilan
orangtuanya mampu mencukupi kebutuhan sehari-hari.
• Keadaan Lingkungan
Rumah orangtua pasien memiliki ventilasi yang cukup dan sinar matahari dapat
masuk melalui jendela. Sumber air berasal dari sumur. Pasien tidak memiliki hewan
peliharaan.
• Kesan:
keadaan sosial dan lingkungan cukup, keadaan ekonomi pasien tergolong menengah.

Pemeriksaan fisik
Status Pasien tanggal 14 Agustus 2019
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Nadi : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 20 x/menit,
• SpO2 : 99%
• Suhu : 36.6 ºC
• Berat Badan : 40 kg
• Tinggi Badan : 147 cm

Status Generalis
• Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh:
Pucat (-), Sianosis (-), Perdarahan (-), Oedem (-), Turgor cukup, Lemak bawah kulit
cukup
• Kepala :
Normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada eritema dan skuama
• Mata :
Palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva tidak anemis dan sclera ikterik (+/+),
kornea jernih (+/+), lensa jernih (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/
+)
• Telinga
Daun telinga : Bentuk, besar dan posisinya normal
Lubang telinga: Tidak ada sekret, serumen (-)
Gendang telinga : Sedikit cekung dan mengkilat
• Hidung :
bentuk normal, secret (-)
• Tenggorokan :
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
• Mulut :
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor
• Leher : tidak ada perbesaran kgb
• Thorax :
Paru: sdv +/+, rhonki -/-, wheesing-/-
Jantung: BJ I> BJ II, murmur-/-, gallop-/-
• Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) dbn
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak dapat dinilai, nyeri tekan hipokondrium dextra dan
epigastrium (-)
Perkusi : timpany seluruh lapang
• Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, tidak edem
Ekstremitas (pemeriksaan motorik)
-Superior dextra: -Superior sinistra:
Gerak: + Gerak: ↓
Tonus: + Tonus: +
Reflex: + Reflex: +
Kekuatan: 5 Kekuatan: 3

-Inferior dextra: -Inferior sinistra:


Gerak: ↓ Gerak: ↓
Tonus: + Tonus: +
Reflex: + Reflex: +
Kekuatan: 3 Kekuatan: 3

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 14 Agustus 2019

Hematologi
• Hb: 12.8 (12.8-16.8)
• Leukosit 7.9 (4.5-13.5)
• Eritrosit 4.85 (3.8-5.8)
• Hematokrit 38.8 (35-47)
• Trombosit 325 (150-400)
• MCV 80.0 (82-98)
• MCH 26.4 (L) (27-32)

Kimia Klinik
• Na: 140 (136-146)
• K: 3.5 (3.5-5.1)
• Cl: 111 (H) (98-105)

Diagnosis Akhir
Acute Flaccid Paralysis ec dd Hipokalemia, GBS, Poliomyelitis

Penatalaksanaan
• -Infus RL 20 tpm
• -Injeksi Methylprednisolon 50-30-20
• -Recovit syr 1x5ml

Prognosis
• Ad Vitam : ad bonam
• Ad Sanationam : ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam