Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Contoh Informed Consent

    Diunggah oleh

    immatania
    6 tayangan2 halaman
    Surat persetujuan tindakan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan tindakan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Contoh Informed Consent

    Diunggah oleh

    immatania
    Surat persetujuan tindakan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ……………………………………….
    Tanggal Lahir : ……………………………………….
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat :………………………………………...
    Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN

    Untuk dilakukan tindakan medik berupa :


    …………………………………
    Terhadap diri saya sendiri/…………………. Saya dengan
    Nama : ……………………………………
    Tanggal Lahir : ……………………………………
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat : ……………………………………

    Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas,


    serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah
    cukup dijelaskan oleh dokter/dokter gigi dan telah saya mengerti
    sepenuhnya.

    Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan


    tanpa paksaan.
    Bandung, …………………………

    Pemberi Informasi Pemberi Pernyataan Saksi

    …………………….. ………………………... ………………………


    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
    Nama : ……………………………………….
    Tanggal Lahir : ……………………………………….
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat :………………………………………...
    Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN

    Untuk dilakukan tindakan medik berupa :


    …………………………………
    Terhadap diri saya sendiri/…………………. Saya dengan
    Nama : ……………………………………
    Tanggal Lahir : ……………………………………
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat : ……………………………………

    Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas,


    serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah
    cukup dijelaskan oleh dokter/dokter gigi dan telah saya mengerti
    sepenuhnya.

    Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan


    tanpa paksaan.
    Bandung, …………………………

    Pemberi Informasi Pemberi Pernyataan Saksi

    …………………….. ………………………... ………………………

    Anda mungkin juga menyukai