Anda di halaman 1dari 42

Journal Reading

Efek dari terapi hemodinamik bertarget pada fase penyembuhan setelah operasi

besar pada abdomen – sistemik review dan metaanalisis pada uji coba kontrol

secara acak

Oleh :

Rahmat Zakky Maulana


I4A012130

Pembimbing :

dr. Oky Susianto, Sp. AN KIC

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERPI INTENSIF


FK UNLAM – RSUD ULIN
BANJARMASIN
April, 2018

1
DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii

ABSTRAK .................................................................................................. 3

LATAR BELAKANG ................................................................................ 5

METODE .................................................................................................... 6

HASIL.......................................................................................................... 12

DISKUSI...................................................................................................... 29

KESIMPULAN............................................................................................ 33

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

2
Efek dari terapi hemodinamik bertarget pada fase penyembuhan setelah operasi

besar pada abdomen – sistemik review dan metaanalisis pada uji coba kontrol

secara acak

Yanxia Sun1 * †, Fang Chai1 †, Chuxiong Pan1, Jamie Lee Romeiser2,3 dan Tong J.

Gan3

Abstrak
Latar belakang : Efek dari terapi hemodinamik bertarget (GDHT) telah digunakan
dalam pengaturan klinis selama bertahun - tahun. Namun, bukti untuk efek
menguntungkan dari GDHT pada pemulihan pasca operasi tidak konsisten. Tujuan
dari tinjauan sistematis dan meta-analisis adalah untuk mengevaluasi efek dari terapi
GDHT perioperatif dibandingkan dengan terapi cairan konvensional pada pemulihan
pasca operasi pada orang dewasa yang menjalani operasi besar pada perut.
Metode : Uji coba control secara acak (RCT) di mana para peneliti mengevaluasi
efek dari penggunaan perioperatif dari GDHT pada pemulihan pasca operasi
dibandingkan dengan terapi cairan konvensional setelah operasi perut pada orang
dewasa (yaitu,> 16 tahun). Efek ukuran dengan CI 95% dihitung.
Hasil : Empat puluh lima RCT memenuhi syarat dimasukkan. GDHT perioperatif
dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam mortalitas jangka pendek (risk
ratio [RR] 0,75, 95% CI 0,61-0,91, p = 0,004, I2 = 0), jangka panjang kematian (RR
0,80, 95% CI 0.64- 0.99, p = 0. 04, I2 = 4%), dan secara keseluruhan tingkat
komplikasi (RR 0,76, 95% CI 0,68-0,85, p <0,0001, I2 = 38%). GDHT juga
memfasilitasi pemulihan fungsi pencernaan, seperti memperpendek waktu untuk
flatus pertama dengan 0,4 hari (95% CI -0,72 untuk -0. 08, p = 0,01, I2 = 74%) dan
waktu untuk toleransi diet peroral0,74 hari (95% CI -1,44 untuk -0,03, p <0,0001, I2
= 92%).

3
Kesimpulan : sistemik review ini menunjukan bahwa penggunaan GDHT
perioperatif dapat memfasilitasi pemulihan pada pasien yang menjalani operasi perut
besar.
Kata kunci : Terapi hemodinamik bertarget, Mortalitas, Morbiditas, fungsi
gastrointestinal, operasiperut.

4
Latar Belakang

Manajemen cairan perioperatif telah diakui sebagai factor penting dalam pemulihan

pasca operasi setelah operasi perut besar.1, 2


Ada bukti bahwa terlalu sedikit atau

terlalu banyak pemberian cairan selama periode perioperatif dikaitkan dengan

disfungsi organ, fungsi gastrointestinal yang lambat, dan peningkatan tingkat

komplikasi setelah operasi.3 Namun, manajemen cairan optimal sulit dicapai

menggunakan parameter standar (misalnya, detak jantung [HR], tekanan darah [BP],

tekanan vena sentral [CVP], atau urin output) untuk memprediksikan preload.

Terapi hemodinamik bertarget (GDHT)ini diusulkan dengan memperkenalkan

variable hemodinamik yang berbeda kedalam perspektif dinamis loading cairan

individu dengan atau tanpa zat vasoaktif untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan

preload optimal dan / atau pengiriman oksigen.5 Peningkatan studi terhadap efek dari

terapi hemodinamik bertarget pada fase penyembuhan setelah operasi besar pada

perut sedang dilakukan. Namun, bukti untuk efek menguntungkan dari GDHT pada

pemulihan pascaoperasi tidak konsisten. Beberapa meta-analisis menunjukkan GDHT

dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasca operasi pada pasien yang

menjalani operasi besar, tetapi yang lain menunjukan bahwa terapi ini mungkin lebih

kecil pengaruhnya daripada yang diyakini sebelumnya.8-10 Studi lebih terbaru1, 11-14

telah menunjukkan hasil baik yang setara atau lebih rendah pada pasien yang diacak

untuk GDHT setelah operasi besar perut. Oleh karena itu, kami melakukan sistemik

review dan metaanalisis terbaru untuk mengevaluasi semua bukti yang tersedia

5
mengenai efek GDHT preoperative dibandingkan dengan terapi cairan konvensional

pada pemulihan pascaoperasi pada orang dewasa yang menjalani operasi besar pada

perut.

Metode

Kami mengikutip pedoman preferred reporting items for systemic reviews and

metaanalysis (PRISMA) dalam melaporkan tinjauan sistematis dan metaanalisis.15

Sebuah protocol tinjauan ditulis sebelum penelitian ini dilakukan.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Studi yang memenuhi syarat dari sistemik review dan metaanalisis diidentifikasi

menggunakan pasien, intervensi, perbandingan, hasil, strategi desain studi :16

1. Pasien / peserta: Pasien dewasa (berusia ≥16 tahun) yang menjalani operasi

besar pada abdomen. Operasi besar pada abdomen didefinisikan berdasarkan

fisiologis dan tingkat keparahan operasi untuk menilai morbiditas dan

mortalitas.17 Penelitian yang melibatkan pasien anak, pasien non-bedah, atau

pasien pasca operasi dengan sepsis atau kegagalan organ dieksklusikan.

2. Jenisi ntervensi : GDHT preoperative digunakan sebagai terapi intervensi,

yang didefinisikan sebagai pemberian cairan preoperative (dimulai sebelum

operasi atau pada periode intraoperatif dan pemeliharaan pada periode pasca

operasi, atau dilakukan segera pasca operasi dan berlangsung hingga 6 jam

setelah operasi), dengan atau tanpa inotropik / obat vasoaktif, untuk

meningkatkan aliran darah (relative untuk mengontrol) terhadap tujuan yang

6
terukur eksplisit, yang didefinisikan sebagai cardiac output (CO), indeks

jantung, pengiriman oksigen (DO2), indeks pengiriman oksigen ( DO2I),

konsumsi oksigen, stroke volume (SV), pengukuran pre load secara dinamik

(misalnya, variasi stroke volume [SVV], variasi tekanan nadi [PPV], dan

variabilitas pleth index [PVI]), saturasi oksigen vena campuran, rasio

ekstraksi oksigen, atau laktat. Pada studi dimana pemberian GDHT yang

terbatas pada periode preoperative dieksklusikan.

3. Jenis pembanding : pemberiancairan secara konvensional digunakan untuk

grup kontrol. Ditetapkan dengan parameter pemantauan standar (TD, HR, urin

output, CVP) untuk panduan terapi cairan.

4. Jenis hasil : pada studi ini dimana peneliti melaporkan komplikasi

pascaoperasi, mortaliti, hasil dari recovery fungsi GI (waktu untu

mentoleransi diet oral, waktu untuk flatus pertama, dan waktu untuk

pergerakan usus pertama kali) dimasukkan.

5. Jenis penelitian : uji coba kontrol secara acak disertakan. Data yang berasal

dari laporan kasus, review, atau studi kohort tidak disertakan.

Strategi pencarian dan pemilihan penelitian

Sebuah pencarian sistematis MEDLINE, Embase, CINAHL, Scopus, Cochrane

Controlled Trials Register, dan Cochrane Database of systemic reviews dari awal

sampai dengan november 2016 dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang relevan

dengan menggunakan istilah pencarian berikut: “surgery,” “fluid,” “goal directed,”

“end point,” “hemodynamic,” “target,” “goal,” and “randomized controlled

7
trials.”.’pencarian informasi rinci yang digunakan dalam MEDLINE disajikan pada

Lampiran 1. Tidak ada pembatasan bahasa yang ditempatkan pada pencarian kami.

Pencarian percobaan yang sedang berlangsung pada ClinicalTrials.gov database

seperti abstrak konferensi, yang mungkin memberikan hasil meskipun uji coba belum

dipublikasikan. Selanjutnya, daftar referensi dari laporan yang diidentifikasi, ulasan,

dan publikasi lain yang relevan dikaji untuk menemukan uji coba tambahan yang

relevan. Daftar referensi terbaik dari semua publikasi yang memenuhi syarat dan

ulasan diteliti untuk mengidentifikasi studi tambahan. Dua penulis (YS dan FC)

secara independen menyaring dan meninjau semua judul dan abstrak untuk

kelayakan. Untuk abstrak yang tidak memberikan informasi yang cukup untuk

menentukan kelayakan, artikel penuh yang diambil. Kesepakatan antara dua penulis

untuk memasukkan dari artikel yang sudah disaring diukur dengan menggunakan

weighted kappa, dan ketidaksepakatan tentang inklusi atau eksklusi dari artikel ini

diselesaikan dengan konsensus.

Ekstraksi data

Studi ditinjau dan data yang diekstraksi secara independen oleh dua penulis (YS dan

FC) menggunakan bentuk standar yang telah dirancang sebelumnya, dengan segala

ketidaksesuaian yang diselesaikan berdasarkan peninjauan kembali artikel asli.

Berikut poin data yang diambil: penulis pertama, tahun publikasi, jumlah total pasien,

karakteristik pasien, abdominal prosedur, strategi GDHT (tujuan, metode

pemantauan, dan intervensi). poin akhir utama dari tinjauan ini diantaranya mortalitas

jangka panjang (yaitu kematian dengan follow-up terpanjang yang tersedia),

8
mortalitas jangka pendek (mis. Kematian di rumah sakit atau dalam 30 hari setelah

operasi), dan tingkat komplikasi keseluruhan (yaitu, jumlah pasien komplikasi setelah

operasi). Hasil sekunder berupa pemulihan fungsi GI, termasuk waktu untuk toleransi

diet oral, waktu untuk flatus pertama, dan waktu untuk pergerakan usus yang

pertama. Penulis dihubungi untuk informasi yang hilang tentang manajemen cairan

atau data tentang pemulihan pasca operasi. Jika informasi rinci tidak diterima, data

dari studi tersebut dikeluarkan dari meta-analisis ini.

Penialaian risiko bias

Cochrane Collaboration tool18 digunakan untuk menilai risiko bias yang diterapkan

secara independen oleh dua penulis. Risiko bias dinilai sebagai tinggi, rendah, atau

tidak jelas untuk setiap pemilihan bias, kinerja bias, deteksi bias, pengurangan bias,

dan pelaporan bias. Informasi untuk menilai risiko bias ini dikumpulkan dari semua

laporan yang berasal dari satu studi, seperti dari protokol yang dipublikasi pada

register, jika berlaku. Pembagian yang tepat untuk tugas kelompok dan

penyembunyian dari pengacakan dianggap lebih penting daripada domain lain untuk

meminimalkan risiko bias dalam mengevaluasi efek GDHT pada pemulihan pasca

operasi setelah operasi besar pada abdomen, dan reviewers menandai domai – domain

ini ketika menentukan keseluruhan risiko bias. Kesepakatan antara dua pengulas pada

penilaian risiko-bias secara keseluruhan ditentukan menggunakan weighted kappa

juga. Ketidaksepakatan diselesaikan melalui diskusi.

9
Penilaian kualitas bukti

Kualitas bukti untuk setiap hasil dinilai berdasarkan Grading of Recommendations,

Assessment, Development dan Evaluations (GRADE) metode untuk risiko bias,

inkonsistensi, ketidaktepatan, dan publikasi bias, dan dievaluasi menggunakan

perangkat lunak GRADEPro 3.6 (GRADE Working group). Ini diklasifikasikan

sebagai sangat rendah, rendah, sedang, atau tinggi.19, 20

Analisis statistik

Semua analisis statistik dilakukan menggunakan RevMan 5.1 (The Cochrane

Collaboration, Oxford, UK) dan Stata / SE software 10.0 (StataCorp, College

Station, TX, USA). Meta-analisis dilakukan di mana data cukup. Untuk data kontinu,

perbedaan rata-rata tertimbang (WMD) dengan 95% CI dihitung. Jika 95% CI

termasuk 0, perbedaan antara GDHT dan kelompok kontrol dianggap tidak signifikan

secara statistik. Ketika nilai rata-rata dan SD tidak ditentukan, mereka

memperkirakan dari median dan SE atau CI atau dari IQR menggunakan metode

yang dijelaskan oleh Hozo et al. [21]. Data dikotomi dianalisis dengan menggunakan

rasio risiko (RR) dengan 95% CI. Jika 95% CI sekitar RR tidak termasuk 1,0,

perbedaan antara GDHT dan kelompok kontrol diasumsikan signifikan secara

statistik. Kami menilai studi yang dimasukan untuk kesetaraan fungsional, tetapi

kami juga menggunakan statistik chi-square Q dan I2 Cochran untuk menilai

heterogenitas di seluruh penelitian. Heterogenitas dianggap sebagai nilai p <0,05 atau

I2> 25%.22 Penggunaan salah satu model efek-tetap atau efek-acak didasarkan pada

kombinasi metode-metode ini.

10
Analisis meta-regresi univariat dilakukan bila sesuai (yaitu, sejumlah penelitian> 10)

untuk mengeksplorasi heterogenitas potensial menurut jenis teknologi pemantauan,

jenis intervensi, tujuan terapeutik, baik dalam konteks dengan program pemulihan

yang disempurnakan, dan keseluruhan "kebugaran ”Dari pasien (mis. Pasien dengan

risiko tinggi dibandingkan pasien non-risiko tinggi). Pasien berisiko tinggi

didefinisikan sebagai pasien dengan klasifikasi status fisik American Society of

Anesthesiologists III dengan dua atau lebih faktor risiko menurut indeks risiko Lee

(yaitu, jenis operasi berisiko tinggi, penyakit jantung iskemik, riwayat jantung

kongestif kegagalan, riwayat penyakit serebrovaskular, terapi insulin untuk diabetes,

dan kreatinin serum preoperatif> 2,0 mg / dl).7 Selain itu, analisis subkelompok yang

telah ditentukan dilakukan atas dasar pembaur potensial ini untuk meminimalkan

heterogenitas dan mengevaluasi efek GDHT di subpopulasi spesifik. Analisis

sensitivitas tambahan dilakukan, termasuk penelitian untuk prosedur bedah

kolorektal, penelitian yang mengacak pasien yang berskala besar (didefinisikan

sebagai ukuran sampel ≥100), dan penelitian yang dinilai memiliki risiko bias rendah.

Akhirnya, pengaruh masing-masing studi dievaluasi berdasarkan perkiraan

keseluruhan dengan menghitung perkiraan gabungan efek acak, menghilangkan setiap

perkiraan satu pada suatu waktu.23

Bias publikasi dievaluasi menggunakan Begg’s funnel plots. Dua tes formal —

korelasi peringkat Begg yang disesuaikan dan uji asimetri regresi Egger’s — juga

digunakan untuk menilai bias publikasi.24, 25

11
Hasil

Ada 12.348 catatan untuk judul dan skrining abstrak. Setelah menerapkan

kriteria inklusi dan eksklusi, 12.188 kutipan dikeluarkan karena duplikasi data yang

dipublikasikan, tidak melaporkan penelitian asli, atau tidak ada pasien manusia yang

terlibat. Sisanya dari 160 artikel dikumpulkan untuk ditinjau lebih lanjut. Kelompok

ini dievaluasi secara rinci oleh masing-masing penulis untuk mencapai konsensus

apakah artikel tersebut memenuhi kriteria inklusi yang dijelaskan di atas hingga

tercapai konsensus penuh. Dari kelompok ini, 115 artikel dikeluarkan karena mereka

bukan RCT, melibatkan pasien non-bedah, tidak mengevaluasi efek GDHT, tidak

melibatkan operasi perut besar, tidak menggunakan terapi cairan konvensional

sebagai kelompok kontrol, atau hanya diterbitkan dalam surat atau bentuk abstrak.

Sebanyak 45 RCT akhirnya dipertimbangkan untuk ulasan ini (Gbr. 1). Para penulis

sepakat dalam memilih 45 penelirian menggunakan kriteria kelayakan.

12
Karakteristik penelitian

45 RCT1, 11-14, 26-65 menghasilkan 6344 pasien (Tabel 1). Dari pasien tersebut, 3406

menerima GDHT perioperatif. Ukuran sampel berkisar antara 27 hingga 1994. Semua

penelitian dilaporkan antara 1988 dan 2015 dalam jurnal berbahasa Inggris.

Risiko Bias dianalisis dengan Cochrane tool. Kualitas metodologis dari uji coba yang

disertakan disajikan dalam grafik ringkasan (Gambar 2) dan tabel (file tambahan 1).

Sebanyak 26 penelitian (58%)1, 3, 11-13, 27, 28, 31, 32, 36, 38, 40, 43, 45-47, 50, 51, 57-59, 61, 62, 64, 65

dinilai memiliki risiko bias rendah (Tabel 1). Kappa weighted dihitung untuk

13
memeriksa kecocokan setiap komponen dan keseluruhan risiko penilaian bias.

Statistik kappa menunjukkan kesepakatan yang substansial antara peninjau (file

tambahan 2).

Delapan uji coba26, 29, 30, 46, 50, 53, 54, 56


menggunakan kateter arteri pulmonal untuk

pemantauan; empat belas percobaan3, 11, 14, 32, 33, 36, 42, 44, 48, 49, 51, 55, 62, 64 menggunakan

pemantauan Doppler esofagus; lima belas uji coba3, 12, 27, 28, 31, 38, 39, 41, 43, 45, 52, 59–61, 65

menggunakan self-calibrating / calibrated pulse contour analysis monitoring; dan

delapan percobaan yang tersisa menggunakan pemantauan yang lain, termasuk jalur

arteri ditambah peralatan pemantauan,40 garis tengah dan pengambilan sampel jalur

arteri,34, 37, 57 pulse oximeters,35, 58 dan monitor non-invasif lainnya.13, 47 Tiga jenis

tujuan digunakan dalam sebagian besar percobaan termasuk, DO2I dan / atau indeks

jantung,13, 26, 29, 30, 43, 46, 50, 53, 54, 56, 59 SV optimal,1, 11 , 28, 32, 33, 36, 38, 39, 42, 44, 48, 49, 51, 55 dan

ukuran dinamis dari respons preload (misalnya, PPV, SVV, PVI).12, 27, 31, 35, 40, 41, 45, 52,
58, 60, 61, 65

14
15
16
17
Metaanalisis

Mortalitas jangka pajang

Tiga puluh tiga percobaan1, 11, 14, 26–36, 38–43, 46, 48, 50, 52, 53, 56, 57, 60, 62, 64, 65 memberikan

data tentang mortalitas jangka panjang, dan informasi lebih lanjut diperoleh dari

meta-analisis sebelumnya8 untuk satu penelitian.44 Mortalitas jangka panjang

sebanyak 242 (8,1%) dari 2959 pada kelompok GDHT dan 285 (9,9%) dari 2888

pada kelompok kontrol, dan RR gabungan 0,80 menunjukkan bahwa penggunaan

GDHT perioperatif hampir tidak terkait dengan peningkatan jangka panjang

kelangsungan hidup setelah operasi perut besar dibandingkan dengan kelompok

kontrol (95% CI 0,64-99, p = 0,04; I2 = 4%) (Gambar 3a). Kualitas bukti GRADE

dinilai sedang, diturunkan untuk risiko bias.

Analisis subkelompok mengungkapkan bahwa efek GDHT yang bermakna secara

statistik dalam mortalitas jangka panjang untuk pasien berisiko tinggi (RR 0,57, 95%

18
CI 0,36–0,89, p = 0,01; I2 = 51%; jumlah penelitian [n] = 12),1 , 27, 30, 32, 34, 36, 41, 43, 46,
50, 56, 65
pasien yang menggunakan indeks jantung dan / atau DO2I sebagai tujuan

terapeutik (RR 0,48, 95% CI 0,25-0,94, p = 0,03 ; I2 = 60%; n = 9),13, 26, 29, 30, 43, 46, 50,
53, 56
dan pasien yang menggunakan cairan dan inotropik sebagai intervensi (RR 0,63,

95% CI 0,44-0,89, p = 0,008; I2 = 32%; n = 20)1, 12, 13, 26–30, 34, 38, 40, 41, 43, 46, 50, 53, 56, 57,
60, 65
(File tambahan 3). Analisis meta-regresi tidak menemukan pengaruh yang

signifikan dari keseluruhan "kebugaran" pasien, jenis teknologi pemantauan, jenis

intervensi, tujuan terapeutik, dan atau dalam konteks dengan program pemulihan

yang ditingkatkan pada hasil kami (file tambahan 4). Tidak ada perbedaan statistik

yang ditemukan ketika kami menganalisis penelitian untuk prosedur bedah

kolorektal, penelitian mengacak pasien dengan ukuran sampel besar, dan penelitian

yang membawa risiko rendah bias (file tambahan 3). Analisis pengaruh menunjukkan

bahwa masing-masing studi kecuali satu percobaan46 memiliki pengaruh kecil pada

keseluruhan gabungan RR. Perbedaan statistik antara GDHT dan kelompok kontrol

mencapai signifikan setelah uji coba ini dihilangkan (RR 0,63, 95% CI 0,48-0,83, p =

0,001) (Gambar 3b). Baik uji korelasi peringkat Begg yang disesuaikan (p = 0,10)

atau uji asimetri regresi Egger (p = 0,93) signifikan untuk mortalitas. Funnel plot

disajikan dalam file tambahan 5.

19
Mortalitas jangka pendek

Tiga puluh empat penelitian1, 11–14, 26–36, 38–41, 43, 44, 46–48, 50, 52-54, 56, 60, 62, 64, 65

memberikan data yang sesuai untuk analisis. Mortalitas jangka pendek yang

20
dikumpulkan adalah 153 (5,2%) dari 2959 pada kelompok GDHT dan 203 (7,0%)

dari 2888 pada kelompok kontrol, dan RR adalah 0,75 (95% CI 0,61-0,91, p = 0,004;

I2 = 0%), menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kelompok GDHT (Gambar

4a). Kualitas bukti GRADE dinilai sedang, diturunkan untuk risiko bias.

Dalam analisis subkelompok, kami menemukan bahwa GDHT secara signifikan

mengurangi mortalitas jangka pendek ketika kateter arteri pulmonal digunakan untuk

pemantauan (RR 0,36, 95% CI 0,14-0,96, p = 0,04; I2 = 68%; n = 7),26, 29 , 30, 46, 50, 53,
56
indeks jantung dan / atau DO2I digunakan sebagai tujuan terapi 2 (RR 0,49, 95%

CI 0,25-0,94, p = 0,03; I2 = 55%; n = 9),13 , 26, 29, 30, 43, 46, 50, 53, 56 cairan dan inotropik

digunakan sebagai intervensi (RR 0,65, 95% CI 0,47-0,89, p = 0,007; I2 = 19%; n =

20),1, 12, 13, 26–30, 34, 38, 40, 41, 43, 46, 50, 53, 56, 57, 60, 65
di luar program pemulihan yang

ditingkatkan (RR 0,71, 95% CI 0,53– 0,94, p <0,0001; I2 = 11%; n = 25),1, 12, 26–28, 31,
33–35, 38, 40, 41, 43
dan untuk pasien berisiko tinggi (RR 0,73, 95 % CI 0,58-0,91, p =

0,09; I2 = 39%; n = 12)1, 27, 30, 32, 34, 36, 41, 43, 46, 50, 56, 65 (file tambahan 3). Sekali lagi,

analisis meta-regresi gagal mengidentifikasi faktor-faktor signifikan yang

berkontribusi pada hasil ini (file tambahan 6). Tidak ada perbedaan statistik yang

ditemukan ketika kami menganalisis penelitian untuk prosedur bedah kolorektal,

penelitian mengacak pasien ukuran sampel besar, dan studi yang membawa risiko

rendah bias (file tambahan 3). Analisis pengaruh menunjukkan masing-masing

penelitian tidak memiliki pengaruh substansial pada keseluruhan gabungan RR

(Gambar 4b). Funnel plot disajikan dalam file tambahan 7. Uji korelasi peringkat

21
Begg yang disesuaikan (p = 0,08) atau uji asimetri regresi Egger (p = 0,48)

menunjukkan bukti bias publikasi mengenai mortalitas jangka pendek.

22
Tingkat komplikasi keseluruhan

Tiga puluh satu percobaan11–13, 26–28, 32–34, 36–39, 41–43, 47, 49, 50, 53–57, 61, 62, 64, 65 melaporkan

data yang sesuai pada jumlah pasien dengan komplikasi. RR yang dikumpulkan 0,76

menunjukkan penurunan tingkat komplikasi secara keseluruhan setelah operasi perut

besar pada kelompok GDHT dibandingkan dengan kelompok kontrol (95% CI 0,68-

0,85, p <0,0001; I2 = 38%) (Gambar. 5a). Kualitas bukti GRADE dinilai rendah,

diturunkan untuk risiko bias dan inkonsistensi.

Analisis subkelompok menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kelompok

GDHT dalam studi yang menggunakan pemantauan kontur analisis nadi (RR 0,75,

95% CI 0,64-0,87, p = 0,003; I2 = 33%; n = 10),1, 12, 27, 28, 38 , 39, 41, 43, 61, 65

menggunakan pemantauan Doppler esofagus (RR 0,75, 95% CI 0,58-0,95, p = 0,002;

I2 = 53%; n = 10),11, 14, 32, 33, 36 , 42, 51, 55, 62, 64


menggunakan cairan dan inotropik

sebagai intervensi (RR 0,76, 95% CI 0,66-0,86, p <0,0001; I2 = 36%; n = 19),1, 12, 13,
26 –28, 34, 38, 40, 41, 43, 50
menggunakan indeks jantung dan / atau DO2I (RR 0,78, 95% CI

0,63– 0,97, p = 0,03; I2 = 18%; n = 7),1, 26, 43, 53, 54, 56 atau SV optimal (RR 0,80, 95%

CI 0,69–0,93, p = 0,0002; I2 = 40%; n = 14)1, 10, 11, 14, 28, 32 , 33, 36, 38, 39, 42, 55, 62, 64 atau

ukuran dinamis dari respons preload (RR 0,64, 95% CI 0,52-0,79, p <0,0001; I2 =

16%; n = 6)12, 27, 40, 41, 61, 65 sebagai tujuan terapeutik, serta untuk pasien berisiko tinggi

(RR 0,65, 95% CI 0,56-0,76, p <0,0001, I2 = 28%; n = 10)1, 27, 32, 34, 36, 41, 43, 50, 56, 65

atau pasien non-risiko tinggi (RR 0,84, 95% CI 0,74-0,96, p = 0,08; I2 = 29%; n =

21)11–14, 26, 28, 33, 37–40, 42, 47, 51, 53–55, 57, 61, 62, 64 (File tambahan 3). Analisis meta-regresi

tidak mengungkapkan efek signifikan dari semua pembaur yang telah ditentukan pada

23
tingkat komplikasi keseluruhan (file tambahan 8). Selain itu, efek yang signifikan

secara statistik dari GDHT pada tingkat komplikasi keseluruhan ditemukan ketika

kami mengumpulkan semua penelitian yang membawa risiko rendah bias (RR 0,78,

95% CI 0,70-0,87, p <0,0001; I2 = 31%; n = 20)1, 11–13, 27, 28, 32, 36–38, 40, 43, 47, 50, 51, 57, 61,
62, 64, 65
dan mempelajari pengacakan sampel ukuran besar pasien (RR 0,79, 95% CI

0,69–0,89, p = 0,002; I2 = 43%; n = 19)1, 11–14, 26, 27, 32, 34, 36–38, 42, 43, 54–57, 62 ( File

tambahan 3). Analisis pengaruh menunjukkan masing-masing penelitian tidak

memiliki pengaruh substansial pada keseluruhan gabungan RR (Gambar. 5b). Tes

Begg dan tes Egger mengeluarkan keberadaan bias publikasi (p = 0,08 dan p = 0,06,

masing-masing). Funnel plot disajikan dalam file tambahan 9.

24
Pemulihan fungsi GI

GDHT perioperatif mempersingkat waktu ke flatus pertama (WMD −0.40 hari, 95%

CI −0.72 hingga −0.08, p <0,0001; I2 = 74%; n = 10)13, 32, 42, 44, 55, 58–61, 64 dan waktu

untuk toleransi diet oral (WMD −0.74 hari, 95% CI −1.44 hingga −0.03, p <0,0001;

I2 = 92%; n = 9),32, 36, 42, 44, 45, 55 , 59, 62, 64 tetapi tidak mempersingkat waktu untuk

25
gerakan usus pertama (Gbr. 6). Kualitas bukti GRADE dinilai rendah, diturunkan

oleh risiko bias dan inkonsistensi.

Analisis subkelompok berdasarkan pada jenis pemantauan dan tujuan terapeutik tidak

dilakukan, karena terbatasnya jumlah penelitian. Efek yang signifikan secara statistik

dari GDHT diamati pada waktu terhadap toleransi diet oral ketika kami

mengumpulkan penelitian untuk pasien yang tidak berisiko tinggi (WMD −0.83 hari,

95% CI −1.51 hingga −0.14, p = 0,03; I2 = 59% ; n = 6)42, 44, 45, 55, 62, 64 dan pada

waktu untuk flatus pertama untuk pasien yang tidak berisiko tinggi (WMD −0.41

hari, 95% CI −0.80 hingga −0.01, p = 0,04 ; I2 = 71%; n = 8)13, 42, 44, 55, 58, 60, 61, 64 dan

pasien yang menggunakan cairan dan inotropik sebagai intervensi (WMD −0.45 hari,

95% CI −0.83 hingga −0.06, p <0,0001; I2 = 64%; n = 4).13, 59–61 Tidak ada perbedaan

yang signifikan antara kelompok kontrol GDHT dan ditemukan oleh analisis

sensitivitas yang membatasi studi untuk prosedur bedah kolorektal, studi mengacak

pasien ukuran sampel besar, dan studi yang membawa risiko bias rendah. Analisis

pengaruh menunjukkan bahwa masing-masing penelitian tidak memiliki pengaruh

substansial pada keseluruhan perkiraan yang dikumpulkan, kecuali untuk satu

percobaan mengenai waktu untuk gerakan usus pertama. Setelah kami

menghilangkan penelitian ini, perbedaan waktu untuk gerakan usus pertama

mencapai signifikansi secara statistik (WMD −0.28 hari, 95% CI −0.43 sampai

−0.13, p = 0,01) (Gambar 6).

Tes Begg dan tes Egger mengungkapkan tidak ada bukti bias publikasi mengenai

waktu untuk flatus pertama (p = 1,00 dan p = 0,48, masing-masing), waktu untuk

26
gerakan usus pertama (p = 0,91 dan p = 0,19, masing-masing), atau waktu untuk

toleransi diet oral (p = 0,28 dan p = 0,46, masing-masing). Funnel plot disajikan

dalam file tambahan 10.

27
28
Diskusi

Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, kami menemukan bahwa GDHT

perioperatif meningkatkan kelangsungan hidup, mengurangi tingkat komplikasi

secara keseluruhan, dan memfasilitasi pemulihan fungsional GI seperti yang

ditunjukkan dengan memperpendek waktu ke flatus pass pertama dan waktu untuk

toleransi diet oral dibandingkan dengan terapi cairan konvensional. Namun, kami

tidak mengidentifikasi efek menguntungkan GDHT pada mortalitas dan fungsi GI

ketika kami membatasi analisis untuk studi berkualitas tinggi dan sampel berukuran

besar; dengan demikian, penelitian masa depan harus lebih adekuat dan metodologi

cukup yang ketat untuk mengkonfirmasi efek klinis yang relevan di bidang ini.

GDHT saat ini direkomendasikan dalam konteks program pemulihan yang

ditingkatkan, terutama untuk pasien dengan risiko sedang hingga tinggi.7 Pasien

berisiko tinggi cenderung memiliki respons stres yang meningkat terhadap tindakan

bedah, peningkatan kebutuhan oksigen, dan berkurangnya cadangan fisiologis untuk

menangani persyaratan metabolik periode perioperatif. Strategi untuk

mempertahankan DO2 dan meminimalkan hipoperfusi splanchnic telah dianjurkan

untuk morbiditas pasca operasi pada pasien bedah berisiko tinggi.66 Dalam analisis

subkelompok kami, kami mengidentifikasi pasien berisiko tinggi sebagai kelompok

yang berpotensi mendapat manfaat dari GDHT. Namun, hasil analisis subkelompok

kami menunjukkan bahwa GDHT bermanfaat terutama ketika digunakan di luar

program pemulihan yang ditambahkan. Penjelasan potensial bahwa program

29
pemulihan yang ditingkatkan menekankan penghindaran persiapan usus,

meminimalkan puasa, dan melakukan pemberian karbohidrat pra operasi.67

Akibatnya, pasien cenderung kurang cairan selama operasi dan dengan demikian

mungkin tidak mendapatkan manfaat sebanyak dari pemberian cairan yang

ditargetkan.

Banyak strategi GDHT yang berbeda telah dipelajari dalam pengaturan klinis.

Namun, tidak ada konsensus yang jelas tentang metode pemantauan yang paling

efektif atau paling tepat. Orang akan menyarankan bahwa penggunaan pemantauan

CO untuk panduan pemberian cairan intravena digabungkan dengan obat inotropik

sebagai bagian dari algoritma terapi hemodinamik, yang telah terbukti memodifikasi

jalur inflamasi dan meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi.68 Dalam analisis

subkelompok kami, kami menemukan bahwa GDHT menggunakan indeks jantung /

DO2I sebagai tujuan dan menggunakan cairan dan inotropik sebagai intervensi

dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan morbiditas setelah operasi besar

abdomen. Namun, analisis meta-regresi tidak mengungkapkan efek signifikan dari

pembaur tersebut yang berkontribusi terhadap hasil keseluruhan mengenai mortalitas

dan morbiditas setelah operasi besar abdomen. Oleh karena itu, penelitian masa depan

diperlukan untuk memberikan bukti yang mendukung berbagai tujuan dan metode

pemantauan.

Dengan sejumlah uji coba yang baru-baru ini diterbitkan tentang topik ini, laporan ini

adalah analisis paling terkini tentang efek GDHT pada pemulihan setelah operasi

perut besar dan didasarkan pada strategi pencarian yang komprehensif. Tinjauan

30
sistematis ini termasuk delapan penelitian berkualitas tinggi28, 37, 38, 43, 46, 50, 57, 58 yang

tidak diidentifikasi dalam meta-analisis terbaru,69 serta dua studi yang baru

diterbitkan.1,12 Selain itu, kami juga menyertakan 12 penelitian26, 30, 34, 39, 41, 47-49, 52-54,
56
yang dikeluarkan dari meta-analisis sebelumnya. Temuan kami mendukung hasil

meta-analisis sebelumnya baik untuk semua jenis operasi8 atau setelah operasi perut

besar.70

Ada beberapa batasan penting dari ulasan ini; oleh karena itu, hasilnya harus

ditafsirkan dengan hati-hati. Meskipun tinjauan sistematis kami difokuskan pada

prosedur abdominal besar, karena sifat unik dari perubahan fisiologis, kami mencoba

untuk mengurangi efek yang berbeda dari populasi heterogen.71 Namun,

keseimbangan risiko-manfaat dapat bervariasi antara prosedur bedah berdasarkan

tingkat dan durasi stres fisiologis. Pertama, hasil analisis sensitivitas terbatas pada

penelitian dengan prosedur bedah kolorektal tidak menunjukkan efek positif GDHT

pada mortalitas, morbiditas, dan pemulihan fungsi GI. Kedua, strategi GDHT cukup

kompleks dan beragam antara percobaan, termasuk manajemen cairan, metode

pemantauan, tujuan terapeutik, dan lingkungan perawatan perioperatif. Tak satu pun

dari studi termasuk yang disebutkan mengevaluasi efek dari intervensi, tunggal yang

jelas, dan menganalisis data dari beberapa percobaan termasuk menggunakan rejimen

"nonoptimal" potensial mungkin berdampak pada hasil meta-analisis kami. Meskipun

analisis meta-regresi kami tidak mengungkapkan pengaruh yang signifikan secara

statistik dari pembaur tersebut pada hasil keseluruhan, kemungkinan rejimen GDHT

yang mungkin berkhasiat untuk pemulihan pasca operasi tidak dapat dikecualikan.

31
Ketiga, kualitas data hasil yang dilaporkan dalam studi termasuk adalah variabel.

Meskipun subkelompok dan analisis sensitivitas dapat mengurangi heterogenitas,

tidak semua subkelompok yang direncanakan dan analisis sensitivitas dapat

dilakukan, karena tidak cukupnya data yang sesuai untuk dilaporkan. Dengan

demikian, heterogenitas statistik yang diamati dalam analisis tertentu tidak selalu

dapat dipastikan. Selain itu, ukuran hasil tidak konsisten di semua penelitian, dan

hanya data yang relevan dari uji coba yang disertakan dapat dipertimbangkan untuk

meta-analisis karena keterbatasan analisis yang dikumpulkan. Meskipun kembalinya

fungsi GI dianggap sebagai hasil yang berarti setelah pembedahan perut, hanya 13

dari 45 percobaan yang disertakan yang memberikan data pada hasil ini. Selain itu,

analisis spesifik komplikasi tidak dilakukan, karena beragam definisi antara studi.

Keempat, sekitar setengah dari penelitian yang disertakan memiliki ukuran sampel

yang kecil (<100), yang mungkin kekurangan kekuatan statistik untuk mendeteksi

perbedaan yang penting secara klinis dalam mortalitas. Analisis sensitivitas ketika

kami membatasi untuk studi dengan kualitas metodologis yang lebih tinggi dan studi

dengan ukuran sampel yang lebih besar tidak mengkonfirmasi hasil yang diperoleh.

Akhirnya, seperti halnya meta-analisis, bias publikasi tidak dapat dikecualikan.

Meskipun tes Begg dan tes Egger dilakukan dalam analisis ini dan hasilnya

menunjukkan tidak ada bukti signifikan untuk bias publikasi untuk setiap hasil, tidak

adanya asimetri yang signifikan tidak berarti bahwa bias publikasi tidak ada.72

32
Kesimpulan

Tinjauan sistematis dari bukti yang ada menunjukkan bahwa penggunaan GDHT

perioperatif dapat meningkatkan pemulihan pasca operasi setelah operasi perut besar,

seperti yang ditunjukkan oleh penurunan morbiditas pasca operasi, peningkatan

kelangsungan hidup, dan pengembalian fungsi GI sebelumnya. Namun demikian,

strategi GDHT yang paling efektif masih belum jelas, dan RCT berkualitas tinggi

yang didukung di masa mendatang diperlukan untuk mengatasi masalah ini.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, et al.
Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on
outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and
systematic review. JAMA. 2014;311:2181–90. A published erratum appears in
JAMA. 2014;312:1473.
2. Gupta R, Gan TJ. Peri-operative fluid management to enhance recovery.
Anaesthesia. 2016;71 Suppl 1:40–5.
3. Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH, Kehlet H. Monitoring of perioperative
fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta Anaesthesiol
Scand. 2007;51:331–40.
4. Meregalli A, Oliveira RP, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with
increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care.
2004;8:R60–5.
5. Tote SP, Grounds RM. Performing perioperative optimization of the high-risk
surgical patient. Br J Anaesth. 2006;97:4–11.
6. Ripollés-Melchor J, Espinosa Á, Martínez-Hurtado E, Abad-Gurumeta A, Casans-
Francés R, Fernández-Pérez C, et al. Perioperative goal-directed hemodynamic
therapy in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth.
2016;28:105–15.
7. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on
the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes
in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg. 2011;112:1392–402.

34
8. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, Mythen MG, Harrison D, Rowan K.
Optimisation Systematic Review Steering Group. Perioperative increase in global
blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;11:CD004082.
9. Moppett IK, Rowlands M, Mannings A, Moran CG, Wiles MD. NOTTS
Investigators. LiDCO-based fluid management in patients undergoing hip fracture
surgery under spinal anaesthesia: a randomized trial and systematic review. Br J
Anaesth. 2015;114:444–59.
10. Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG. Systematic review and
meta-analysis of oesophageal Doppler-guided fluid management in colorectal
surgery. Br J Surg. 2013;100:1701–8.
11. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, Belhage B, Rodt SÅ, Hansen B, et al.
Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best
outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth.
2012;109:191–9.
12. Correa-Gallego C, Tan KS, Arslan-Carlon V, Gonen M, Denis SC, Langdon-
Embry L, et al. Goal-directed fluid therapy using stroke volume variation for
resuscitation after low central venous pressure-assisted liver resection: a randomized
clinical trial. J Am Coll Surg. 2015;221:591–601.
13. Pestaña D, Espinosa E, Eden, Nájera D, Collar L, Aldecoa C, A et al.
Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using noninvasive cardiac
output monitoring in major abdominal surgery: a prospective, randomized,
multicenter, pragmatic trial: POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in
Major Abdominal Surgery). Anesth Analg. 2014;119:579–87.
14. Phan TD, D’Souza B, Rattray MJ, Johnston MJ, Cowie BS. A randomised
controlled trial of fluid restriction compared to oesophageal Dopplerguided goal-
directed fluid therapy in elective major colorectal surgery within an Enhanced
Recovery After Surgery program. Anaesth Intensive Care. 2014;42:752–60.

35
15. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin
Epidemiol. 2009;62:1006–12.
16. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ.
2009;339:b2535.
17. Bar-Yosef S, Melamed R, Page GG, Shakhar G, Shakhar K, Ben-Eliyahu S.
Attenuation of the tumor-promoting effect of surgery by spinal blockade in rats.
Anesthesiology. 2001;94:1066–73.
18. Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in
included studies. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for
systematic reviews of interventions. Version 5.1.0 (Updated March 2011). The
Cochrane Collaboration; 2011.
19. Schünemann HJ, Oxman AD, Vist GE, Higgins JPT, Deeks JJ, Glasziou P, et al.
Chapter 12: Interpreting results and drawing conclusions. In: Higgins JPT, Green S,
editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0
(updated March 2011). The Cochrane Collaboration; 2011.
20. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al.
GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;
64:401–6.
21. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the
median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol. 2005;5:13.
22. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ. 2003;327:557–60.
23. Tobías A. Assessing the influence of a single study in the meta-analysis estimate.
Stata Tech Bull. 1999;8(47):15–7.
24. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected
by a simple, graphical test. BMJ. 1997;315:629–34.

36
25. Begg CB, Mazumdar M. Operating characteristics of a rank correlation test for
publication bias. Biometrics. 1994;50:1088–101.
26. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones CE. Routine pulmonary artery catheterization
does not reduce morbidity and mortality of elective vascular surgery: results of a
prospective, randomized trial. Ann Surg. 1997;226:229–37.
27. Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, Svitak R, et al. Intraoperative
fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results
of prospective randomized study. Crit Care. 2010;14:R118.
28. Bisgaard J, Gilsaa T, Rønholm E, Toft P. Optimising stroke volume and oxygen
delivery in abdominal aortic surgery: a randomised controlled trial. Acta Anaesthesiol
Scand. 2013;57:178–88.
29. Bonazzi M, Gentile F, Biasi GM, Migliavacca S, Esposti D, Cipolla M, et al.
Impact of perioperative haemodynamic monitoring on cardiac morbidity after major
vascular surgery in low risk patients: a randomised pilot trial. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2002;23:445–51.
30. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of
deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in highrisk surgical
patients. JAMA. 1993;270:2699–707.
31. Buettner M, Schummer W, Huettemann E, Schenke S, van Hout N, Sakka SG.
Influence of systolic-pressure-variation-guided intraoperative fluid management on
organ function and oxygen transport. Br J Anaesth. 2008;101:194–9.
32. Challand C, Struthers R, Sneyd JR, Erasmus PD, Mellor N, Hosie KB, et al.
Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in
aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery. Br J Anaesth.
2012;108:53–62.
33. Conway DH, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomised
controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using
oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57:845–9.

37
34. Donati A, Loggi S, Preiser JC, Orsetti G, Münch C, Gabbanelli V, et al.
Goaldirected intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in
high-risk surgical patients. Chest. 2007;132:1817–24.
35. Forget P, Lois F, de Kock M. Goal-directed fluid management based on the pulse
oximeter-derived pleth variability index reduces lactate levels and improves fluid
management. Anesth Analg. 2010;111:910–4.
36. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H, Robertson KM, Moretti E, et al.
Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after
major surgery. Anesthesiology. 2002;97:820–6.
37. Jammer I, Ulvik A, Erichsen C, Lødemel O, Ostgaard G. Does central venous
oxygen saturation-directed fluid therapy affect postoperative morbidity after
colorectal surgery? A randomized assessor-blinded controlled trial. Anesthesiology.
2010;113:1072–80.
38. Jhanji S, Vivian-Smith A, Lucena-Amaro S, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM.
Haemodynamic optimisation improves tissue microvascular flow and oxygenation
after major surgery: a randomised controlled trial. Crit Care. 2010;14:R151.
39. Jones C, Kelliher L, Dickinson M, Riga A, Worthington T, Scott MJ, et al.
Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard care following open
liver resection. Br J Surg. 2013;100:1015–24.
40. Lopes MR, OliveiraMA, Pereira VO, Lemos IP, Auler Jr JO, Michard F. Goal-
directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-
risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Crit Care. 2007;11:R100.
41. Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, Röhm KD, Suttner S. Goal-directed
intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis
reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Crit
Care. 2010;14:R18.
42. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial
assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after
elective colorectal resection. Br J Surg. 2006;93:1069–76.

38
43. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Early
goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of
hospital stay. A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445]. Crit Care.
2005;9:R687–93.
44. Pillai P, McEleavy I, Gaughan M, Snowden C, Nesbitt I, Durkan G, et al. A
double-blind randomized controlled clinical trial to assess the effect of Doppler
optimized intraoperative fluid management on outcome following radical cystectomy.
J Urol. 2011;186:2201–6.
45. Ramsingh DS, Sanghvi C, Gamboa J, Cannesson M, Applegate 2nd RL. Outcome
impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to
moderate risk patients: a randomized controlled trial. J Clin Monit Comput.
2013;27:249–57.
46. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A
randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk
surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5–14.
47. Cohn SM, Pearl RG, Acosta SM, Nowlin MU, Hernandez A, Guta C, et al. A
prospective randomized pilot study of near-infrared spectroscopy-directed restricted
fluid therapy versus standard fluid therapy in patients undergoing elective colorectal
surgery. Am Surg. 2010;76:1384–92.
48. Senagore AJ, Emery T, Luchtefeld M, Kim D, Dujovny N, Hoedema R. Fluid
management for laparoscopic colectomy: a prospective, randomized assessment of
goal-directed administration of balanced salt solution or hetastarch coupled with an
enhanced recovery program. Dis Colon Rectum. 2009;52:1935–40.
49. El Sharkawy OA, Refaat EK, Ibraheem AE, Mahdy WR, Fayed NA, Mourad WS,
et al. Transoesophageal Doppler compared to central venous pressure for
perioperative hemodynamic monitoring and fluid guidance in liver resection. Saudi J
Anaesth. 2013;7:378–86. A published erratum appears in Saudi J Anaesth.
2014;8:133.

39
50. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of
supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients.
Chest. 1988;94:1176–86.
51. Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, Yu TC, Soop M, Hill AG. Randomized
clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for
elective colectomy. Br J Surg. 2013;100:66–74.
52. Szakmany T, Toth I, Kovacs Z, Leiner T, Mikor A, Koszegi T, et al. Effects of
volumetric vs. pressure-guided fluid therapy on postoperative inflammatory response:
a prospective, randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2005;31:656–63.
53. Ueno S, Tanabe G, Yamada H, Kusano C, Yoshidome S, Nuruki K, et al.
Response of patients with cirrhosis who have undergone partial hepatectomy to
treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption.
Surgery. 1998;123:278–86.
54. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH, Grayburn PA, Hagino RT, Kakish HB, et al.
Effectiveness of pulmonary artery catheters in aortic surgery: a randomized trial. J
Vasc Surg. 1998;27:203–12.
55. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WG, Miles WF, Barclay GR, et
al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens
postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth. 2005;95:634–42.
56. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C, et al. Reducing the
risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative
optimisation of oxygen delivery. BMJ. 1999;318:1099–103.
57. Wenkui Y, Ning L, Jianfeng G, Weiqin L, Shaoqiu T, Zhihui T, et al. Restricted
peri-operative fluid administration adjusted by serum lactate level improved outcome
after major elective surgery for gastrointestinal malignancy. Surgery. 2010;147:542–
52.
58. Zhang J, Qiao H, He Z, Wang Y, Che X, Liang W. Intraoperative
fluidmanagement in open gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive.
Clinics (Sao Paulo). 2012;67:1149–55.

40
59. Zheng H, Guo H, Ye JR, Chen L, Ma HP. Goal-directed fluid therapy in
gastrointestinal surgery in older coronary heart disease patients: randomized trial.
World J Surg. 2013;37:2820–9.
60. Zeng K, Li Y, Liang M, Gao Y, Cai H, Lin C. The influence of goal-directed fluid
therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension and gastric cancer
surgery. Drug Des Devel Ther. 2014;8:2113–9.
61. Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K, et al. Perioperative
goal-directed hemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation
and continuous cardiac index trending reduces postoperative complications after
major abdominal surgery: a multi-center, prospective, randomized study. Crit Care.
2013;17:R191.
62. McKenny M, Conroy P, Wong A, Farren M, Gleeson N, Walsh C, et al. A
randomised prospective trial of intra-operative oesophageal Doppler-guided fluid
administration in major gynaecological surgery. Anaesthesia. 2013;68:1224–31.
63. Bundgaard-Nielsen M, Jans Ø, Müller RG, Korshin A, Ruhnau B, Bie P, et al.
Does goal-directed fluid therapy affect postoperative orthostatic intolerance? A
randomized trial. Anesthesiology. 2013;119:813–23.
64. Zakhaleva J, Tam J, Denoya PI, Bishawi M, Bergamaschi R. The impact of
intravenous fluid administration on complication rates in bowel surgery within an
enhanced recovery protocol: a randomized controlled trial. Colorectal Dis.
2013;15:892–9.
65. Scheeren TW, Wiesenack C, Gerlach H, Marx G. Goal-directed intraoperative
fluid therapy guided by stroke volume and its variation in high-risk surgical patients:
a prospective randomized multicentre study. J Clin Monit Comput. 2013;27:225–33.
66. Davies SJ, Wilson RJ. Preoperative optimization of the high-risk surgical patient.
Br J Anaesth. 2004;93:121–8.
67. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al.
Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg. 2013;37:259–84.

41
68. Bangash MN, Patel NS, Benetti E, Collino M, Hinds CJ, Thiemermann C, et al.
Dopexamine can attenuate the inflammatory response and protect against organ
injury in the absence of significant effects on hemodynamics or regional
microvascular flow. Crit Care. 2013;17:R57.
69. Rollins KE, Lobo DN. Intraoperative goal-directed fluid therapy in elective major
abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg.
2016;263:465–76.
70. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use of
oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery.
Anaesthesia. 2008;63:44–51.
71. Deans KJ, Minneci PC, Suffredini AF, Danner RL, Hoffman WD, Ciu X, et al.
Randomization in clinical trials of titrated therapies: unintended consequences of
using fixed treatment protocols. Crit Care Med. 2007;35:1509–16.
72. Ioannidis JP, Trikalinos TA. The appropriateness of asymmetry tests for
publication bias in meta-analyses: a large survey. CMAJ. 2007;176:1091–6.

42