PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Atas Nama : Tn. Caridun

Alamat : Cilandak Lor – Anjatan – Indramayu
Kelas : 2

No. Uraian Rp
1. Jasa Perawatan Ruang 2 tgl 27 April – 7 Mei 2017 3.300.000
2. Pemakaian Obat-obatan & Alat Kesehatan 1.810.367
3. Pemerikasaan Laboratorium 225.000
4. Tindakan Operasi 15.000.000
5. Visit Dokter Spesialis Bedah 1.120.000
6. Visit Dokter Umum 240.000
7. Pengolahan Darah / PMI 360.000
8. Tindakan Medis Rawat Inap 911.026
9. Administrasi 50.000

JUMLAH 23.016.393

Cirebon , 16 Mei 2017

Rizal Rizky Prayitno

Sudah terima dari : Tn. Caridun
Uang Sebesar : = Dua puluh tiga juta enam belas ribu
Tiga ratus sembilan riga rupiah=
Untuk pembayaran biaya tindakan dan rawat inap
Atas nama pasien :
Tn. Caridun
Cirebon , 16 Mei 2017

Rizal Rizky Prayitno

 PERINCIAN BIAYA PERAWATAN
Atas Nama : Tn. Caridun
Alamat : Cilandak Lor – Anjatan – Indramayu
Kelas : VIP 4

No. Uraian Rp
1. Jasa Perawatan Ruang VIP 4 tgl 7 Mei s/d 12 Mei 2017 3.900.000
2. Pemakaian Obat-obatan & Alat Kesehatan 7.053.114
3. Visit Dokter Spesialis Bedah 625.000
4. Visit Dokter Umum 187.500
5. Konsultasi Gizi 20.000
6. Tindakan Medis Rawat Inap 301.250
7. Administrasi 50.000

JUMLAH 12.136.864

Cirebon , 16 Mei 2017

Rizal Rizky Prayitno

Sudah terima dari : Tn. Caridun
Uang Sebesar : = Dua belas juta seratus tiga puluh enam ribu
Delapan ratus enam puluh delapan rupiah=
Untuk pembayaran biaya tindakan dan rawat inap
Atas nama pasien :
Tn. Caridun
Cirebon , 16 Mei 2017

Rizal Rizky Prayitno