5).

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Pendidikan Kesehatan

Luar dan dalam Provinsi .

….……….………, ……… 2019

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur
Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas Th. 2019 C.q.Dewan
Pendidikan
(Beasiswa Prov.
Kalimantan Utara
Pendidikan Kesehatan) Di –
Tanjung
Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Lengkap :

Tempat Tgl
Lahir :
Alamat
Kost :
Nomor
Telp/HP :

Univ./Perg.Tinggi/Fak. :

Program
Study :
Jenjang Pendidikan : Diploma/S-1/S-
2/S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi
(IPK) :
NIM /
NIRM :
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
:
Nomor Telp / HP (Orang
Tua) :
Alamat Lengkap Orang
Tua :

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan

Mahasiswa Pendidikan Kesehatan Tahun 2019
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utaradan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh
Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2019;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) yang telah
dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2019;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2019;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan
Utara yang masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang
dilegalisir oleh Pihak Bank dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2019;
8. Melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang atau
Fotocopy bukti Jamkesmas, KIS, PKH, dll, yang
diperuntukan bagi keluarga miskin yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang Tahun 2019 bagi
mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak
Mampu/Miskin, minimal dari Kepala Desa /Kelurahan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan
harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

…………………………………………
2019
Pemohon,

_________________________
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
PENDIDIKAN KESEHATAN LUAR DAN DALAM PROVINSI
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Lengkap :

Tempat Tgl
Lahir :
Alamat
Kost :
Nomor
Telp/HP :

Univ./Perg.Tinggi/Fakultas :

Program
Study :
Jenjang Pendidikan : Diploma/S-1/S-
2/S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi
(IPK) :
NIM /
NIRM :
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
:
Nomor Telp / HP (Orang
Tua) :
Alamat Lengkap Orang
Tua :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan
lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN
/ BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun
2019;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir,
skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan
 bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan
tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila
terbukti memberikan keterangan yang tidak benar
dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri,
meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank …………………………..
atas nama …………………… dengan Nomor Rekening
………………………………. yang diperuntukan guna
menampung dana beasiswa tersebut dan rekening
tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak
Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi
Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut
ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif /
diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak
menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam
rangka mendukung proses pendidikan saya dan
bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan
penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa
paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi/BAAK
___________________________
Nama, Tandatangan, stempel
…………………………….. 2019
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.6.000,-
_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan