Anda di halaman 1dari 1

FORMAT ISIAN UTK INFORMASI TERKAIT SERAH TERIMA TTD

(MOHON LAMPIRKAN FOTO ‘BUKTI SERAH TERIMA TTD’)

Nama fasilitator MUH ERWIN ARIFIN, SKM

Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

Kabupaten BIMA

Tanggal pengisian format ini 12 – JULI - 2017

Berikutadalahinformasisingkatterkaitserahterima TTD di kabupaten:

Tanggal serah terima (tgl/bln/thn) 12 / JULI / 2017

Waktu serah terima 08.10 WITA

Nama petugas penerima logistik AHYADIN

Jabatan petugas penerima logistik BENDAHARA ASET PENERIMA BARANG DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BIMA
Apakah ‘pengawasan mutu’ [1√] ya (berdasarkan persepsi petugas penerima logistik)
dilakukan saat serah terima logistic
sesuai dengan petunjuk di PTO?

Berapajumlah TTD yang dikirimkan?


157.830 butir
ApakahadakirimanTTD yang [1] ya, sejumlah: 157.830butir
ditolakataudikembalikan? [0] tidak

BerapajumlahTTD yang diterima? _________________butir

Catatantambahan (jikaada):