Asuhan Keperawatan Pada TN.P Dengan Decomp. Cordis FC Iv Di Ruang Rawat Inap Kardio Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
Asuhan Keperawatan Pada TN.P Dengan Decomp. Cordis FC Iv Di Ruang Rawat Inap Kardio Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
P DENGAN
SURABAYA
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Tn. P
2. Usia : 54 th
5. Agama : Islam
9. Alamat : Surabaya
1. Nama : Ny. S
3. Umur : 50 th
5. Alamat : Surabaya
Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada
tgl 23-10-2001.
b. Keluhan utama:
1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada
3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia
1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.
Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa
berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin
memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1
hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr.
Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk
keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan
ginjal.
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
1. Nutrisi
c. Minuman kesukaan teh & kopi. air putih & kacang hijau
B. Eliminasi BAB & BAK
1. BAB
2. BAK
3. Keringat
1. Istirahat
2. Tidur
1. Pekerjaan yang dilakukan Selama menderita sakit Klien bed rest dengan
3. Sedang bekerja -
4. Sebagai pekerja.
24 jam
E. Kebersihan diri
4. Ke tempat hiburan - -
V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat
b. Spiritual
a. Keadaan Umum
Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas
saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24
b. Head to toe
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran
pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas
vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
baik.
10. Integumen :
Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv
- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE
3. Intoleransi aktivitas.
8. Kurangnya pengetahuan.
ANALISA DATA
Oedem
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa
TGL NO SOAPIE
DP
9/10/01 I S: Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas
O: - Pernafasan 20 x/mnt.
- Pola nafas normal.
- KU baik.
- Pasien tidak nampak pucat.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien.
- Mengobservasi produksi urine.
E: Jam 19.30
- Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt,
produksi urine cukupan.
- Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.
1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri
5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.
TGL NO SOAPIE
DP
3/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 30 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan
dangkal.
III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
TGL NO SOAPIE
DP
4/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 32 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan
dangkal.
III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
DAFTAR KOMPETENSI
NIM : 019930010-B
Ruangan : Kardio
Obet sugiono
NIP.