BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
No RM :..628XXX
Inisial : Ny.U
Tanggal Dirawat : 25 februari 2017
Umur : 21th
Tanggal Pengkajian : 28 februari 2017
Jenis Kel. : P
Ruang Rawat : mawar 03
Pendidikan Sumber :Informasi
SMA : orang
Agama : islam tua ...................................
Status : belum menikah
Alamat : cermee bondowoso
Pekerjaan : pelajar
II. ALASAN MASUK
Data Primer:
Klien sering melamun dan menagis, terkadang pasien mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk membenturkan kepalanya ke tembok, terkadang mengamuk dan
memukul orang lain
Data Sekunder:
±2 hari sebelum masuk rumah sakit klien bingung, labil, marah – marah, mengamuk
mengancam, gelisah, sulit tidur dan seperti ada suara yang menyuruhnya untuk
membenturkan kepalanya ke tembok
III. FAKTOR PRESIPITASI
Klien sering melempar benda disekitar dan melukai dirinya seperti membenturkan
kepalanya pada tembok dan memukul orang sekitar dikarenakan bisikan yang
didengarnya
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Jika Ya,Jelaskan:
Tidak,
2. Pengobatan sebelumnya
Jelaskan:
Tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

7
Jelaskan :
Pasien pernah mengalami aniaya fisik yaitu sebagai pelaku, pasien tidak pernah
mengalami aniaya seksual,penolakan,kekerasan dan tindakan kriminal

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

8
1. Aniaya fisik 49 th Ny.U ayah ibu
2. Aniaya seksual ………… ………… …………
…………
3. Penolakan ………… ………… …………
…………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… …………
…………
5. Tindakan kriminal ………… ………… …………
…………
Jelaskan:
Karena pasien merasa bahwa laki-laki(ayah Ny.U) adalah calon yang menolaknya
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural
dan Spiritual)
pasien mengalami penolakan saat akan dijodohkan

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Kalau ada : keluarga px mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa sebelumnya
Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat pengobatan :

Masalah
Keperawatan :..............................................................................................................
V. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Kesadaran secara kuantitatif
 Compos mentis
 Apatis
 Somnolen
 Sopor
 Koma
2. Tanda vital:
Tekanan Darah: 130/80.mm/Hg
Nadi: 80 x/mnt
Suhu: 36,8 C
Pernafasan: 18 x/mnt
3. Ukur:
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan: 148 cm
4. Keluhan fisik:
 Jelaskan : tidak ada
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Jelaskan :

Masalah
Keperawatan :..................................................................................................................

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Ket :

: laki-laki : pasien
: perempuan

: lk meninggal
: garis keturunan
: garis pernikahan
: tinggal 1 rumah

Jelaskan:
 Px tinggal bersama orang tuanya dirumah kakek dari ibunya, bersama saudara
perempuan ibunya yang sudah menjadi janda. Pasien lebih dekat dengan ibunya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Px mengatakan sangat menyukai bentuk tubuhnya kecuali bentuk rambutnya
yang lurus dan pendek, Px mengatakan”calon saya tidak mau karena rambut
saya yang pendek lurus dan tubuh saya yang kecil”:
b. Identitas :
Px mengatakan bahwa dirinya berasal dari bondowoso dan px masih belum
menikah. Px tidak puas akan status yang dimiliki saat umur yang sudah 21 th.
c. Peran :
Px mengatakan bahwa dirinya ketika dirumah membantu ibunya menjaga toko
didepan rumahnya dan saat di universitas Px aktif di organisasi PMII sebagai
anggota aktif yang selalu hadir disetiap acara
d. Ideal diri :
Px mengatakan Saya berharap bisa kembali seperti dulu dan bisa mendapat
pengganti laki-laki yang menolak saya dulu.
e. Harga diri :
Px mengatakan Sebelum saya ditolak oleh laki-laki itu ,saya berbaur bersama
tetangga karena saya membantu ibu menjaga toko tetapi sejak saya ditolak , saya
berdiam diri dikamar karena saya malu
Masalah
Keperawatan :.............................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Px mengatakan orang tua saya dan adik saya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Keluarga mengatakan sebelum terjadi penolakan saya aktif dipengajian dekat
rumah tetapi sejak ditolak saya malu mau ikut karena takut diolok-olok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Px mengatakan malu karena ditolak laki-laki yang dijodohkan orang tuanya
 Masalah
Keperawatan :...........................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Px menganut agama islam dan berpakaian sopan tetapi tidak memakai
kerudung, terkadang px sholat dikamarnya meskipun tidak pada waktunya
b. Kegiatan ibadah
Px sholat dikamar meskipun tidak pada waktunya
Masalah
Keperawatan:..........................................................................................................
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi □ Penggunaan pakaian tidak seperti
biasannya
 Cara berpakaian tidak sesuai
 Lainnya..........................................
Jelaskan:
Biasanya px mengguanakan pakaian yang berwarna netral dan tidak mencolok
dan rambut pendeknya acak-acakan

Masaalah
Keperawatan:...............................................................................................................

2. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan □ Curiga
 Tidak kooperatif □ Defensif
 Mudah tersinggung □
Lainnya..................................................
 Kontak mata kurang

Jelaskan:
Karena px terus menunduk saat berbicara
3. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
  Gagap
 Tidak mampu memulai pembicaraan □
Lainnya..................................................
Jelaskan:
Berbicara pelan, px diam saat perawat tidak bertanya
Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................
4. Aktifitas Motorik
 Lesu □ Fleksibilitas serea
 Tegang □ Katatonik
 Gelisah □ Tremor
 Agitasi
 Kompulsif □
Lainnya..................................................

Jelaskan:
Karena px seperti mendengar bisikan menyuruhnya memukul dirinya atau
melempar benda sekitar
Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................

5. Kesadaran
a. Kualitatif
1. Relasi : A. diri sendiri B. lingkungan
2. Limitasi (Pembatasan) C.fuge
Jelaskan:
penurunan kesadaran dg keadaan stres berat, tetapi msh bisa mempertahankan
kebiasaan & keterampilan
Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................
7. Orientasi
 Waktu V
 Tempat V
 Orang V
Jelaskan: pasien masih bisa mengenali tempat dan orang yang dikenali
 Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................

8. Perasaan
A. Emosi
 Sedih
 Gembira berlebih
 Takut
 Khawatir □ Lainnya.....................................
B. Afek
 Tidak sesuai □ Labil
 Tumpul □ Datar
□ Lainnya..................................................
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
……
Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................

9. Sensori-Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan
 Pengecapan □ Penciuman
 Lainnya..................................................
Jelaskan:
Px mengatakan seperti ada yang menyuruhnya untuk memukul dirinya,melempar
benda sekitar dan memukul orang lain
Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................

10. Proses Pikir

a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
  Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Flight of idea
 Blocking □ Lainnya..................................................

Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................
.

b. Isi Pikir
  Obsesif □ Fobia
 Ekstasi □ Fantasi
 Pikiran Bunuh Diri □ Pikiran curiga
 Pikiran Isolasi sosial □ Pikiran magis
 Pikiran Rendah diri □
Lainnya..................................................
 Waham
 Agama □ Sisip pikir
 Somatik □ Siar pikir
 Kebesaran □ Kontrol pikir
 Kejar atau curiga □ Dosa
 Nihilistik □ Lainnya..................................................

Masaalah
Keperawatan:................................................................................................................

c. Bentuk Pikir
  Nonrealistik □ Irelevan
 Irasional □ Non Logik
 Rasional □ Otistik
 Dereistik
 Lainnya..................................................

Jelaskan:
Karena semua yang dijawab px sesuai dengan apa yang terjadi dan juga keluarga
membenarkan apa yang di katakan px
Masalah keperawatan:
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia □
Lainnya..................................................
 Jelaskan:
Masalah keperawatan:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Karena suara yg mengganggunya

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Karena px masih mengenali identitas dan mampu menceritakan semua
kejadiannya dan menjawab pertanyaan dengan sesuai
Masalah
keperawatan:...............................................................................................................

14. Daya tilik diri

 Menyangkal total terhadap penyakitnya
 Ambivalensi terhadap penyakitnya
 Menyalahkan faktor lain sebagai akibat penyakitnya
 Sadar dan butuh bantuan akan sakitnya tetapi tidak memahami penyebabnya
 Menyadari penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya
 Sadar sepenuhnya tentang penyakitnya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan
Jelaskan:
Px merasa penyebab dari penyakitnya adalah penolakan perjodohan
Masalah
keperawatan:...............................................................................................................
.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
  Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Ditakutkan tiba-tiba px mengamuk dan melempar piring kepada orang sekitar
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
........................................................................................................................
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
Tidur tidak menentu karena pasien merasa terganggu akan suara yang tiba-tiba
datang
6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Diberikan obat penenang saat px mulai mengamuk
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan V
Sistem pendukung V
 8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan V
Menjaga kerapihan rumah V
Mencuci Pakaian V
Pengaturan keuangan V

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja V
Transportasi V
Lain-lain
Jelaskan :
Masalah
keperawatan:...............................................................................................................
.

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Masalah
keperawatan:...............................................................................................................
.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
  Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
Px belum mengerti akan penyakit yang di alami karena px mengira bisikan yang
menyuruh nya untuk menciderai diri dan sekitar adalah kenyataan
Masalah
keperawatan:..............................................................................................................
..

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: resiko mencederai diri dan orang lain
Terapi medik:
1) Menolak dengan cara mnghardik ketika suara itu muncul..
2) Berbicara dengan sekitar agar tidak melamun dan membuat pikiran kosong.

XII.ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1. DS: “Saya memukul diri saya,memukul Resiko mencederai diri sendiri dan
orang laki-laki,karena saya merasa orang lain
dilecehkan karena sudah ditolak oleh laki-
laki dan memukul kepala saya ke tembok “

DO: Px menceritakan sesuai dengan

emosinya, tangannya diremas keras dan
menjerit
2. DS: Harga diri rendah
“Saya ditolak sama lakilaki hasil
perjodohan karena tubuh saya kecil,rambut
pendek,saya malu untuk ketemu sama
lakilaki”
DO:
Rambut px acak-acakan, wajahnya kucek
dan tampak menangis, bicara sendiri,
kebingungan dan gelisah

3. DS: Gangguan halusinasi pendengaran

“saya tidur tidak nyenyak mba,karena
suara yang tiba-tiba muncul untuk
menyuruh saya memukul kepala”

DO:
Bicara sendiri, melamun, sering marah,
menutup telinganya saat mendengar suara
tersebut

4. DS : Gangguan pola tidur berhubungan

“saya tidur tidak nyenyak mba,karena dengan panic
suara yang tiba-tiba muncul untuk
menyuruh saya memukul kepala”
DO :
Mata pasien sayu,hitam pada mata bagian
bawah, terlihat selalu menguap, rambut
acak-acakan.

5. DS: Perubahan persepsi sensorik :

“awalnya saya ingin menolak tetapi saya halusinasi berhubungan dengan
tidak bisa karena suara itu semakin dekat menarik diri
dan saya memukul kepala saya”
DO:
 Pasien meremas bajunya dengan kedua
tangannya dan terlihat bingung

XIII. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri dan orang lain

Gangguan halusinasi pendengaran

Menarik diri

Gangguan harga diri rendah

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain
2. Harga diri rendah
3. Halusinasi pendengaran
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………....
5. ………………………………………………………………………………………
……
6. ………………………………………………………………………………………
…….
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
……………………………………………………………………………………
…………..
2. ………………………………………………………………………………………
………..
3. ………………………………………………………………………………………
………..

Malang 28 februari 2017 .

Perawat yang mengkaji

_________________________
___
NIM:
………………….................