BAB 3.

Kasus

Ny. SH (39 tahun) P4A0 datang ke IGD dengan keluhan keluar darah
pada vagina banyak. Riwayat kesehatan klien adalah klien di diagnose Ca Cervik
sejak 5 tahun yang lalu dan sekarang sudah stadium 4 . Sejak 2 bulan terakhir klien
sering masuk rumah sakit dengan keluhan perdarahan pervagina. Sejak 1 bulan
terakhir klien mendapatkan terapi radiasi ekternal. Saat radiasi yang ke 4 klien
perdarahan pervagina sebanyak 500 cc dan di bawa ke IGD pada tanggal 10 Mei
2019. Saat pengkajian klien mengeluh lemas dan nyeri, masih keluar darah dari
vagina dan wajah tampak meringis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa TD:
70/60 mmHg, N: 72x/menit, RR: 22x/menit, S: 380C. Konjungtiva anemis, wajah
tampak pucat, akral dingin, klien bedrest di atas tempat tidur, semua aktivitas di bantu
oleh keluarga. Dari hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan data bahwa Hb
(gr/dl) : 8.6; Ht (%): 26.4; Leukosit (1000/UL): 7.72; Trombosit
(1000/UL):183; Eritrosit (juta/UL): 3.17 .

1.Carilah kata-kata sulit pada kasus di atas! Carilah arti/maksud kata-kata sulit
tersebut!

2.Tentukan penyebab dari masalah klien pada kasus di atas!

3.Jelaskan bagaimana kasus tersebut bisa terjadi pada klien!

4.Jelaskan tanda dan gejala apa yang sering terjadi pada klien!

5.Jelaskan pemeriksaan penunjang yg bisa dilakukan oleh tenaga kesehatan!

 BAB 4. Asuhan Keperawatan
1. Data Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny SH
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
MRS : 10 Mei 2019
b. Keluhan Utama
Perdarahan pervagina

c. Riwayat Kesehatan
Sekarang :
Klien saat ini mengalami perdarahan pervagina. Dari hasil pengkajian didapatkan
data :
1. TD: 90/60 mmHg
2. Nadi : 72x/ menit
3. RR : 22X/menit
4. S: 38o C
5. Wajah tampak pucat, akral dingin, konjungtiva anemis. Dahulu : -
d. Riwayat pembedahan : -
e. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Ca Cervik sejak 5 tahun yang lalu
f. Riwayat penyakit keluarga : -
g. Riwayat kesehatan reproduksi : -
h. Riwayat seksual : -
i. Pola aktivitas : Klien bekerja sebagai wiraswasta
j. Data psikososial
Berdasarkan data yang didapatkan, klien lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas
k. Data spiritual : -
l. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan TTV :
1. TD: 90/60 mmHg
2. Nadi : 72x/ menit
3. RR : 22X/menit
 4. S: 38o C, konjungtiva anemis, wajah pucat, akral dingin
5. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 8.6 gr/dl, Ht 26.4%, leukosit: 7.72
1000/UL, trombosit: 183 1000/UL, eritrosit: 3.17 juta/UL
2. Analisa Data

Paraf &
No. Hari/Tanggal/Jam Data Penunjang Etiologi Masalah
nama
1. Selasa, 10 Mei DO: Ruptur Kekurangan
2019/07.30 jaringan volume cairan.
£
TD 90/60
Ht: 26.4 % Ns. Az
Hb: 8.6 gr/dl
perdarahan
pervagina, Perdarahan
konjungtiva pervagina
anemis, akral
dingin, wajah
pucat

DS: Berkurangnya
Klien mengatakan volume cairan
lemas, keluar darah
dari vagina tubuh

Konjungtiva
anemis

Kekurangan
volume cairan

2. Senin, 10 Mei DO: Ruptur Risiko syok

2019/08.00 jaringan £
TD 90/60
Ht: 26.4 % Ns. Az
Hb: 8.6 gr/dl
S: 38o C
Perdarahan
perdarahan pervagina
 pervagina

DS : Curah jantung
Klien mengatakan berkurang
sering merasa
lemas dan bibir
pucat Tekanan darah
menurun

Risiko syok
3. Senin, 10 Mei DO: Terapi radiasi Nyeri kronis
2019/08.30
£
TD 90/60
Ht: 26.4 % Ruptur Ns. Az
Hb: 8.6 gr/dl jaringan
S: 38o C
perdarahan
pervagina,
DS: Perdarahan
Klien mengatakan pervagina
nyeri, keluar darah
dari vagina
Nyeri kronis

4. Selasa, 10 Mei DO: Perdarahan Intoleran

2019/09.00 TD 90/60 pervagina aktivitas
£
Ht: 26.4 %
Hb: 8.6 gr/dl Ns. Az
perdarahan
pervagina
Kekurangan
volume cairan
DS :
Klien mengatakan
sering merasa
lemas dan semua
Kelemahan
aktivitas dibantu
kelurga

Intoleran
 aktivitas
3. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif d.d perdarahan
pervagina, konjungtiva anemis, lemas, dan wajah tampak pucat.
2. Risiko syok b.d hipovolemik d.d perdarahan pervagina
3. Nyeri kronis b.d gangguan imun
4. Intoleran aktivitas b.d tirah baring d.d aktivitas dibantu oleh keluarga
 4. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif d.d
perdarahan pervagina, konjungtiva
anemis, lemas, dan wajah tampak
pucat
2. Resiko syok b.d hipovolemik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
perdarahan pervagina
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam, diharapkan kekurangan
volume cairan dapat dipertahankan pada skala
2 dan ditingkatkan ke skala 5 dengan kriteria
hasil:
1. Keparahan kehilangan darah
a. Pendarahan vagina
b. Penurunan tekanan darah sistolik
c. Penurunan hemoglobin
d. Penurunan hematokrit
2. Keseimbangan cairan
a. Tekanan darah
b. Hematokrit
selama 2 x 24 jam, diharapkan resiko syok
dapat dipertahankan pada skala 2 dan
ditingkatkan ke skala 5 dengan kriteria hasil:
1. Keparahan syok: hipovolemik
Intervensi
1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan setelah pasien kehilangan darah
monitor sesuai indikasi
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan
cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare,
dll)
5. Monitor asupan dan pengeluaran
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
1. Monitor suhu
2. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
tanda/gejala syok yang mengancam jiwa
3. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
status pernapasan
 a. Penurunan tekanan darah
sistolik
b. Pucat
2. Kontrol risiko
a. Mengidentifikasi faktor risiko
b. Memonitor perubahan status
kesehatan
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
b. Tekanan darah sistolik
3. Nyeri kronis b.d gangguan imun Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam, diharapkan resiko syok
dapat dipertahankan pada skala 2 dan
ditingkatkan ke skala 5 dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kecemasan
a. Tidak dapat beristirahat
b. Gangguan tidur
2. Tingkat nyeri
a. Nyeri yang dilaporkan
b. Ekspresi nyeri wajah
4. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
5. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan
6. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda-tanda perdarahan dan
mengambil tindakan yang tepat jika terjadi
perdarahan (misalnya, lapor kepada
perawat)
1. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang
sesuai ketika lebih dari satu yang diberikan
2. Evaluasi kefektifan analgesik dengan interval
yang teratur pada setiap setelah pemberian
khususnya setelah pemberian pertama kali,
juga observasi adanya tanda dan gejala efek
samping
3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
4. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
 nonfarmakologis
5. Priksa tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catat dalam perubahab medis pasien,
informasikan petugas kesehatan lain yang
merawat pasien
6. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol
nyeriberdasarkan respon pasien

4. Intoleran aktivitas b.d tirah baring Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tentukan apa yang menjadi preferensi
d.d aktivitas dibantu oleh keluarga selama 2 x 24 jam, diharapkan intoleran makanan bagi pasien
aktivitas dapat dipertahankan pada skala 3 2. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan
dan ditingkatkan ke skala 5 dengan kriteria nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet dan
hasil: piramida makanan)
1. Daya tahan 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
a. Hemoglobin yang dibutuhkan untuk memenuhi
b. Hematokrit persyaratan gizi
2. Perawatan diri: aktivitas sehari-hari 4. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan
a. Kebersihan dengan alat-alat kebersihan diri, alat bantu
b. Mandi untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, dan
makan
5. Berikan peralatan kebersihan pribadi
(misalnya deodoran, sikatgigi, dan sabun
 mandi)
6. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
7. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu
ketika pasien tak mampu melakukannya
8. Ajarkan orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tak mampu melakukan

5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf & Nama
Dx
1. Rabu, 11 Mei 2019 Memonitor dengan ketat risiko Risiko terjadinya perdarahan sudah
12.30 WIB terjadinya perdarahan pada pasien terdeteksi
£
Ns. Az

Rabu, 11 Mei 2019 Mencatat nilai hemoglobin dan Nilai hemoglobin dan hematokrit
16.30 WIB hematokrit sebelum dan setelah pasien sebelum dan sesudah pasien
£
kehilangan darah monitor sesuai kehilangan darah sudah diketahui Ns. Az
 indikasi berapa jumlahnya

Rabu, 11 Mei 2019 Memonitor tanda-tanda vital Tanda tanda vital normal
16.35 WIB £
Ns. Az
Kamis, 12 Mei 2019 Memonitor adanya sumber-sumber Sumber-sumber penyebab
07.00 WIB kehilangan cairan kehilangan darah dapat diatasi
£
Ns. Az
Kamis, 12 Mei
07.30 WIB
2019 Memonitor asupan dan pengeluaran Input dan output pasien seimbang
€
Ns. Az
Kamis, 12 Mei 2019 Kolaborasi pemberian cairan IV
08.00 WIB
Pasien mengatakan sedikit lebih
baik keadaannya
€
Ns. Az
2. Rabu, 11 Mei 2019 Memonitor suhu Pasien mengatakan badannya sudah
12.45 WIB tidak panas lagi
£
Ns. Lp

Rabu, 11 Mei 2019 Menganjurkan pasien dan keluarga Pasien dan keluarga mengatakan
12.50 WIB mengenai tanda/gejala syok yang sudah paham dengan tanda/gejala
£
mengancam jiwa
 syok Ns. Lp

Rabu, 11 Mei 2019 Monitor tekanan darah, denyut Tekanan darah, denyut jantung dan
13.00 WIB jantung,dan status pernapasan status pernafasan normal
£
Ns. Lp
Kamis, 12 Mei 2019 Berikan asupan cairan selama 24 jam
08.30 WIB
Wajah pasien tampak segar dan
tersenyum
€
Ns. Lp
Kamis, 12 Mei 2019 Menentukan faktor-faktor risiko yang Faktor
09.00 WIB mungkin
risiko yang dapat
menyebabkan menyebabkan ketidakseimbangan
€
ketidakseimbangan cairan cairan berkurang Ns. Lp

Kamis, 12 Mei 2019 Menginstruksikan pasien dan keluarga Keluarga

09.30 WIB untuk memonitor
selelau memanggil
tanda-tanda perawat jika terjadi perdarahan
€
perdarahan mengambil tindakan yang kembali pada pasien Ns. Lp
tepat jika terjadi perdarahan (misalnya,
lapor kepada perawat)
3. Jum’at, 13 Mei 2019 Berikan analgesik atau kombinasi yang Nyeri berkurang
07.00 WIB ¥
sesuai ketika lebih dari satu yang
Ns. Pr
diberikan
Jum’at 13 Mei 2019 Mengevaluasi kefektifan analgesik Pasien mengatakan sudah tidak
07.30 WIB ¥
dengan interval yang teratur pada setiap terlalu nyeri
 setelah pemberian khususnya setelah Ns. Pr
pemberian pertama kali, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek samping.
Jum’at, 13 Mei 2019 Mengajarkan prinsip-prinsip Prinsip-prinsip manajemen nyeri
08.00 WIB ¥
manajemen nyeri sudah dilakukan pasien
Ns. Pr
Sabtu, 14 Mei 2019 Mengimplementasikan tindakan Nyeri berkurang
07.00 WIB ¥
penurun nyeri nonfarmakologi
Ns. Pr
Sabtu, 14 Mei 2019 Memeriksa tingkat ketidaknyamanan Kondisi pasien membaik dan pasien
08.00 WIB ¥
bersama pasien, mencatat dalam tersenyum
Ns. Pr
perubahan medis pasien, dan
menginformasikan ke petugas kesehatan
lain yang merawat pasien
Sabtu, 14 Mei 2019 Memodifikasi tindakan pengontrol nyeri Nyeri berkurang
08.30 WIB ¥
berdasarkan respon pasien.
Ns. Pr
4. Jum’at, 13 Mei 2019 Menentukan apa yang menjadi prefensi Asupan nutrisi pasien terpenuhi
08.30 WIB makanan pasien
£
Ns. Az
Jum’at, 13 Mei 2019 Menginstruksikan pasien mengenai Pasien udah paham mengenai
09.30 WIB kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi
£
Ns. Az
Jum’at, 13 Mei 2019 Menentukan jumlah kalori dan jenis Pasien mengatakan tidak lemas
10.00 WIB nutrisi yang dibutuhkan untuk
£
memenuhi persyaratan gizi Ns. Az
Jum’at, 13 Mei 2019 Memonitor kebutuhan pasien terkait Pasien melai memperhatikan
10.30 WIB dengan alat kebersihan diri, alat bantu kebersihan dirinya
£
untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, Ns. Az
dan makan
Sabtu, 14 Mei 2019 Memberikan peralatan kebersihan Pasien melai memperhatikan
09.00 WIB pribadi (misalnya deodoran, sikat gigi, kebersihan dirinya
£
dan sabun mandi) Ns. Az
Sabtu, 14 Mei 2019 Memberikan bantuan sampai pasien Pasien mengatakan sudah sedikit
09.30 WIB mampu melakukan perawatan diri bisa melakukan kebersihan diri
£
mandiri seperti gosok gigi Ns. Az

Sabtu, 14 Mei 2019 Mendorong kemandirian pasien tetapi Pasien sedikit mandiri
10.00 WIB tetap dibantu ketika pasien tidak mampu
£
melakukan Ns. Az
 Sabtu, 14 Mei 2019 Mengajarkan orangtua/keluarga untuk Orangtua/keluarga dapat
10.30 WIB mendukung kemandirian dengan bekerjasama dengan baik
£
membantu hanya pasien tak mampu Ns. Az
melakukan

6. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama dan Paraf

1. Kamis, 12 Mei 2019

12.00 WIB
Kekurangan volume cairan b.d S : pasien mengatakan keadaannya menjadi
kehilangan cairan aktif d.d lebih baik daripada sebelumnya
€
perdarahan pervagina,
O : TD normal, pasien tampak segar, Ns. Az
konjungtiva anemis, lemas, dan
perdarahan <500 cc, konjungtiva sedikit
wajah tampak pucat
berwarna pink.

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi 4 dan 6.

2. Kamis, 12 Mei 2019

12.00 WIB
Resiko syok b.d hipovolemik S : pasien mengatakan badannya tidak
b.d perdarahan pervagina panas lagi
€
O : TTV normal, cairan terpenuhi, suhu Ns. Az
normal, dan pasien tampak segar.
 A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi 3 dan 4

3. Jumat, 13 Mei 2019

12.00 WIB
Nyeri kronis b.d gangguan S : pasien mengatakan tidak terlalu nyeri
imun
€
O : TD normal, pasien tampak segar,
Ns. Lp
perdarahan <500 cc.

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi 6.

4. Sabtu, 14 Mei 2019 Intoleran aktivitas b.d tirah S : pasien mengatakan tidak lemas dan
¥
baring d.d aktivitas dibantu mampu melakukan sebagian aktivitas untuk
12.00 WIB
Ns. Pr
oleh keluarga kebersihan diri

O : TD normal, pasien tampak segar,

hematokrit normal, hemoglobin normal.

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi 3 dan 7.