PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Redelong

EDUKASI PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
EDUKASI :

1 Konsekuensi atas permintaan sendiri, resiko dan tanggung jawab

2 Alternative pengobatan dan pelayanan

3 Materi yang diberikan

Tertulis
Verbal
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap,dan tulisan jelas.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Redelong

RM/ L-05
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
SURAT PERNYATAAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :

Bukti diri / KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter dan
mengerti mengenai kemungkinan-kemungknan bahaya serta resiko yang akan timbul apabila
menghentikan perawatan.

Dengan demikian saya menyatakan untuk :

MENGHENTIKAN PERAWATAN
Terhadap diri saya sendiri* / Istri* / Suami* / Anak* / Ayah* / Ibu Saya*/…………………………………..
Nama Pasien :
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Permpuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Perawatan di :
No. Rekam Medis :
Alasan :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan serta
menerima semua resiko dan tidak akan menuntut kepada pihak siapapun / pihak manapun.

Tanggal :
Saksi
Yang menyatakan DPJP

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap,dan tulisan jelas.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Redelong

RM / G-01
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
LEMBAR KONSULTASI
Nama Konsulen dan unit yang diminta : Poliklinik / Ruang Rawat

KSM : Tanggal masuk

Diagnosis :

Ikhtisar Klinis, pemeriksaan penunjang singkat, terapi dan tindakan yang dilakukan serta konsul yang
diminta :

Dokter yang memeriksa/DPJP

Tanggal & Jam
Catatan :
1 Konsultasi 1x 4 Alih Rawat
2 Konsul Ulang 5 Rujuk Luar Rs (………………………………………)
3 Rawat Bersama Tandatangan dan nama jelas

JAWABAN KONSULEN
(Jika ruang jawaban tidak cukup, menggunakan halaman belakang)

Dokter yang memeriksa/DPJP

Tanggal & Jam
Catatan :
1 Konsultasi 1x 4 Alih Rawat
2 Konsul Ulang 5 Rujuk Luar Rs (………………………..……………..)
3 Rawat Bersama Tandatangan dan nama jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap,dan tulisan jelas.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
jln. Sp. Teritit-Pondok Baru No.Telp/Fax. (0643) 7426252 Redelong

Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
Tanggal masuk Tanggal Pindah : Asal Ruang Rawat : Ruang rawat selanjutnya :

Pukul :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Indikasi Rawat Inap**):

Diagnosis Utama :
Perlu menjadi perhatian :

Alergi Sebutkan:
Diagnosis Sekunder : MRSA
Alasan pemindahan pasien :
Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan

Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli/jumlah

tenaga kurang
Lain-lain, sebutkan:………………………………………
Keadaan pasien saat pindah **) : Metode pemindahan pasien :
Keadaan umum Tekanan Darah Kursi Roda Tempat tidur
Nadi Status Nyeri Brankar Inkubator transport
Kesadaran Suhu Pendamping saat transfer :
Pernafasan Petugas RS/perawat PK I Perawat PK

Perawat PK III/Dokter

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai

Kewaspadaan transmisi infeksi*) alasan pemindahan**)
Kontak Percikan Udara Ya Tidak
Memerlukan perawatan isolasi Bila Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi
Ya Tidak Isian berikut**):

Peralatan yang menyertai pasien saat pindah*): Nama :

Portable O₂ Kebutuhan Liter / Menit Hubungan :
Alat Penghisap Ventilator Status Fungsional pasien :
Bagging Kateter Urine Mandiri aketergantungan penuh
NGT Pompa infus Ketergantungan sedang
Riwayat pemeriksaan kesehatan & pemeriksaan fisik yang pemeriksaan Penunjang/Diagnostik yang sudah dilakukan EKG,
signifikan**): Lab, dll**) :

Terapi saat pindah**):

Nama obat Dosis Cara Pemberian Intervensi/Tindakan yang sudah dilakukan**):

Diet (Jika pindah ke ruang Rawat)**):

*) Beri tanda silang pada pernyataan yang sesuai Diisi pada saat pasien sampai di tempat :
**) Wajib diisi untuk pasien yang menjalani transfer Pasien Tiba pukul :
Kondisi pasien saat tiba di tempat :
Keadaan Umum :
T:…….. N : …….. S : …….. P :………..
DPJP Petugas yang mengirim, Petugas yang menerima Transforter
(…………………………………..) (……………………………..……) (………………………………..…………….) (……………………………………..……)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap,dan tulisan jelas.