PESANTREN PERSATUAN ISLAM 241

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) AL-IKHLASH

Kp. Sukamulya Rt.02 Rw.08 Ds. Bojongkunci Kec. Pameungpeuk Kabupaten Bandung (022) 85874744

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah
Nama Kepala Madrasah : Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I
Alamat Madrasah : Kp Sukamulya Rt 02/08 Ds. Bojongkunci Kec. Pameungpeuk
Kab. Bandung 40376
Nama Bantuan : Bantuan Operasioan Sekolah Tahun 2018
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 13 tanggal 2 Januari 2019, Tentang Penetapan
Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Tahun 2019; dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
1418/KK.10.4/2/PP.00/03/2019 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 86000000
(Delapan Puluh Enam Juta Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan BOS dengan nilai Nominal sebesar Rp. 86.000.000 ,-
(Delapan Puluh Enam Juta Rupiah Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 86.000.000 ,- (Delapan Puluh Enam Juta Rupiah Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 86.000.000 ,- (Delapan Puluh Enam Juta Rupiah Rupiah )
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ,- ( Nihil )
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah dipergunakan adalah sebesar 100 %;
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
pemerintah;
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersdia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan parundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, 29 Juni 2019

Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000

Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I

 PESANTREN PERSATUAN ISLAM 241
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) AL-IKHLASH
Sukamulya Rt.03 Rw.08 Bojongkunci Kec. Pameungpeuk Kabupaten Bandung (022) 85874744

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah
Nama Kepala Madrasah : Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I
Alamat Madrasah : Kp Sukamulya Rt 02/08 Ds. Bojongkunci Kec. Pameungpeuk
Kab. Bandung 40287
Nama Bantuan : Bantuan Operasioan Sekolah Tahun 2018
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 13 tanggal 2 Januari 2019, Tentang Penetapan
Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Tahun 2019; dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
1418/KK.10.4/2/PP.00/03/2019 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 86000000 (Delapan
Puluh Enam Juta Rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya sampaikan Laporan Pertanggungjawaban bantuan sebagai
berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 86.000.000 ,- (Delapan Puluh Enam Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 86.000.000 ,- (Delapan Puluh Enam Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ,- ( Nihil )
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan Perjanjian
Kerjasama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 86.000.000 ,-
(Delapan Puluh Enam Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- ( Nihil ) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN). (terlampir)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasioan Sekolah mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggung jawab.
Bandung, 29 Juni 2019
Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000

Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I

 PESANTREN PERSATUAN ISLAM 241
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) AL-IKHLASH
Sukamulya Rt.02 Rw.08 Bojongkunci Kec. Pameungpeuk Kabupaten Bandung (022) 85874744

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah MTs Al Ikhlash
Alamat : Kp Sukamulya Rt 02/08 Ds. Bojongkunci Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun 2019. Apabila dikemudian hari atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun 2019 tersebut di atas mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perudang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 29 Juni 2019

Kepala Madrasah Tsanawiyah Al Ikhlash

Materai 6000

Abdul Mugni Lutfi, S.Pd.I