RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY

“N” DENGAN DIAGNOSA CARSINOMA SERVIKS DI IGD OBGYN

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
SUTRAWATI, S.Kep
18.04.004

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2019
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD OBGYN

Tanggal : 12/09/2019
Jam : 18:15 Wita
No.RM : 895186
Nama pasien : Ny “N”
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 09-09-1970/49 Tahun
Alamat : Ujung Pandang
Rujukan : Tidak, Datang sendiri
Diagnosa medik : Carsinoma Serviks
Diantar oleh : Keluarga
Keluarga yang bisa di hubungi: Nn’’N’’ No HP-
Alamat : Antang raya
Transportasi waktu datang : Mobil Pribadi
Alasan Masuk : Pasien masuk dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3
hari yang lalu
I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular)
f. Assesment :-
g. Resusitasi :-
h. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi dan implementasi :
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 110/90 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36.2 oC
d. Pengisian kapiler : < 2 detik
e. Assesment : -
f. Resusitasi : -
g. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Hipotermia :-
Hipertermia :
2. Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Intervensi/Implementasi :
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 16
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang yang dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 4 (sedang)
dengan menggunakan metode NRS.
Jenis nyeri : Akut

1. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
P : Provokatif (penyebab)
- CA Serviks
Q : Quality (Kualitas)
- Yang dirasakan secara tiba-tiba.
R : Radiation (paparan)
- Perut bawah
S : Severity ( tingkat keparahan)
 Berat
T : Timing (waktu)
 Tiba-tiba

2. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu tubuh : 36,2 0C
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih rambut hitam merata tidak ada uban
Mata : Kunjungtiva : Anemis
Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut bersih dan simetris, mukosa kering,
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik, tidak terdapat kelenjar tiroid
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
3) Palpasi : Tinggi fundus uteri tidak ada, massa abdomen tidak ada dan
nyeri tekan ada.
4) Perkusi : Terdengar bunyi tympani
e. Genitalia
1) Inspeksi : Terdapat pengeluaran darah pervagina
2) Palpasi : Tidak dikaji
f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2 detik.
Terpasang infus pada ekstermitas kanan atas dengan cairan RL 28 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan
tangannya dan mampu menahan dorongan.
Kekuatan otot 5 5
5 5
4. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 24 Agustus 2019
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi

WBC 13,8 4.00-10.0 103/UL

RBC 3.42 4.00-6.00 106/UL

HGB 8.1 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 26 37.0-48.0 %

MCV 81 80.0-97.0 Fl

MCH 25 26.5-33.5 Pg

MCHC 31 31.5-35.0 gr/dl

PLT 356 150-400 103/UL

RDW-SD 18.4 10.0-15.0

PDW 10.4 10.0-18.0 fL

MPV 10.0 6.50-11.0 Fl

PCT 0.20 05-1.5 %

LYMPH 75.5 20.0-40.0 %

MONO 13.4 2.00-8.00 10^3/ul

BASO 7.9 0.00-0.10 10^3/ul

Kesan : -
5. PENGOBATAN
Cocktail Ringer Laktat 500 CC+Drips
 1Ampul vitamin K 10 ml/intravena
 Asam tranexamat 500 mg /intravena
 Adona 50 mg/ intravena
 Diceneno 5mg/intravena
 Vitamin C 10 mg/intravena

KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data obyektif

– Pasien mengeluh nyeri perut – Pasien tampak meringis

bagian bawah tembus kebelakang
– Pasien memegang area nyeri
disertai keluarnya darah dari jalan
lahir – Nyeri dengan skala 4 (sedang)
– Pasien mengeluh nyeri perut
– Konjongtiva anemis
tembus kebelakang
– Nyeri dirasakan kadang hilang – Pasien tampak pucat
timbul
– pasien tampak lemah
– Pasien mengeluh pusing
– Pengeluaran darah dari jalan lahir
– Pasien mengatakan nyeri perut
– Hasil Laboratorium:
bertambah saat beraktivitas
– WBC :13.8 (4.00-10.0) 106/UL
– Pasien mengatakan lemas
– HB : 8.1 g/dL (12.0-16.0) g/dL
– Pengkajian nyeri
– RBC : 3,24 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL )

P : ketika bergerak – HCT : 26 % (37.0- 48.0 ) ( % )

– TTV :
Q : nyeri tertusuk-tusuk TD:110/70 mmHg

R : perut bagian bawah N : 88 x/menit

T : nyeri hilang timbul P : 22 x/mnt

 S : 36,2 oC

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Domain 12 : Kenyamanan

– Pasien mengeluh nyeri perut tembus Kelas 1: kenyamanan Fisik

kebelakang
Kode : 00132
– Nyeri dirasakan kadang hilang timbul
– Pengkajian nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera Biologis (ca serviks)
P : ketika bergerak

Q : nyeri tertusuk-tusuk

R : perut bagian bawah

T : nyeri hilang timbul

DO :

– Pasien memegang area nyeri

– Pasien tampak meringis

– Nyeri dengan skala 4 (sedang)

 Faktor Resiko :

- Pengeluaran darah di jalan lahir

2. Hasil Laboratorium: Domain 2: Nutrisi

- WBC :13.8 (4.00-10.0 ) 106/UL Kelas 5: Hidrasi

- HB: 8,1 g/dL (12.0-16.0) g/Dl Kode : 00028

- RBC : 3,24 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( x106/µL ) Resiko kekurangan volume cairan

dengan faktor resiko kehilangan
- HCT : 26, % (37.0- 48.0 ) ( % )
volume cairan aktif

3 Faktor Resiko: Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

– Pengeluaran darah pervaginam Kelas 1 : Infeksi

– WBC :13.8 (4.00-10.0 ) 106/UL
Kode: 00004
– HB: 8,1 g/dL (12.0-16.0) g/dL
Resiko infeksi dengan faktor resiko

– RBC : 3,24 ( x106/µL ) ( 4.00-6.00 )( penurunan hemoglobin

x106/µL )
– HCT : 26, % (37.0- 48.0 ) ( % )