BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Data Demografi

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.

3.1.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama

Biasanya klien mengeluh nyeri kepala

2. Riwayat penyakit saat ini

Klien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan penglihatan
atau penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya ketajaman atau
diplopia.

1. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah mengalami pembedahan kepala
1. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya
dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan tumor kepala.
2. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil
keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur
pembedahan, adanya perubahan peran.

3.1.3 Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum per
system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2
(Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
1. Pernafasan B1 (breath)
2. Bentuk dada : normal
3. Pola napas : tidak teratur
4. Suara napas : normal
5. Sesak napas : ya
6. Batuk : tidak
7. Retraksi otot bantu napas ; ya
8. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)
 9. Kardiovaskular B2 (blood)
10. Irama jantung : irregular
11. Nyeri dada : tidak
12. Bunyi jantung ; normal
13. Akral : hangat
14. Nadi : Bradikardi
15. Tekanana darah Meningkat
16. Persyarafan B3 (brain)
17. Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau diplopia.
18. Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal
19. Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal 20.
Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)

1. Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau

kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun kombinasi dari
keduanya.
2. Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflex tendon.
3. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien
dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang
diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1– 6
tergantung responnya yaitu :
a. Eye (respon membuka mata)
(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : Tidak ada respon

b. Verbal (respon verbal)

(5) : Orientasi baik

(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : Suara tanpa arti (mengerang)

(1) : Tidak ada respon

c. Motor (respon motorik)

(6) : Mengikuti perintah

(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri)

(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).

(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : Tidak ada respon

1. Perkemihan B4 (bladder)

1. Kebersihan : bersih

2. Bentuk alat kelamin : normal

3. Uretra : normal

4. Produksi urin: normal

5. Pencernaan B5 (bowel)

1. Nafsu makan : menurun

2. Porsi makan : setengah

3. Mulut : bersih

4. Mukosa : lembap

5. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

1. Kemampuan pergerakan sendi : bebas

2. Kondisi tubuh: kelelahan

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan medula oblongata.

3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,

pembedahan tumor, edema serebri.

4. Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi ortostatik.

5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau interpretasi.
6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi dan
radioterapi.

7. Gangguan persepsi sensori visual berhubungan dengan aneurisma.

8. Gangguan persepsi sensori penghidu berhubungan dengan aneurisma.

9. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu menggerakan leher.

3.3 Intervensi Keperawatan

1. Tujuan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang`1 atau dapat diadaptasi oleh klien

Kriteria hasil :

1. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi ditunjukkan penurunan
skala nyeri. Skala = 2

2. Klien tidak merasa kesakitan.

3. Klien tidak gelisah

Intervensi:

1. Kaji keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.

Rasional:

1. Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.

2. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.

3. Akan melancarkan peredaran darah, dan dapat mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan

Intervensi:

1. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.

2. Berikan kompres dingin pada kepala.

Rasional:

1. Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri berkurang

2. Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.

Intervensi:

1. Mengajarkan tehnik relaksasi dan metode distraksi 1. Kolaborasi pemberian analgesic.

1. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis,
perubahan tanda vital.

2. Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik
nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan denga penekanan medula oblongata.

Tujuan : Pola pernafasan kembali normal

Kriteria Hasil :

1. Pola nafas efekif

2. GDA normal

3. Tidak terjadi sianosis

Intervensi:

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan

Rasional:

1. Mengidentifkasi adanya masalah pernafasan paruatau obstruksi jalan nafas yang membahayakan
oksigenasi serebral atau menandakan infeksi paru.

2. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernafasan tertekan, mungkin

Intervensi

1. Posisikan semi fowler diperlukan ventilasi mekanik.

1. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam

2. Auskultasi suara nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak
normal

1. Kolabolasi. Berikan terapi oksigen

2. Perubahan dapat menandakan awitan

kompliasi pulmonal atau menandakan lokalisasi keterlibatan otak. Pernapasan lambat , periode apnea
dapat perlunya ventilasi mekanis.

3. Memudahkan ekspansi paru dan menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

4. Membuat pola nafas lebih teratur.

3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,

pembedahan tumor, edema serebri.
Tujuan : Perfusi jaringan membaik ditandai dengan tanda-tanda vital stabil.
Kriteria hasil :
1. Tekanan perfusi serebral >60mmHg, tekanan intrakranial <15mmHg, tekanan arteri rata-
rata 80-100mmHg
2. Menunjukkan tingkat kesadaran normal
3. Orientasi pasien baik
4. RR 16-20x/menit
5. Nyeri kepala berkurang atau tidak terjadi

Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi

tujuan: Diagnosa tidak menjadi masalah aktual

Kriteria hasil :

1. Pasien dapat mengidentifikasikan kondisi-kondisi yang menyebabkan vertigo

2. Pasien dapat menjelaskan metode pencegahan penurunan aliran darah di otak tiba-tiba yang
berhubungan dengan ortostatik.

3. Pasien dapat melaksanakan gerakan mengubah posisi dan mencegah drop tekanan di otak yang tiba-
tiba.

4. Menjelaskan beberapa episode vertigo atau pusing.

Intervensi Rasional

1. Kaji tekanan darah pasien saat pasien mengadakan perubahan posisi tubuh.

2. Diskusikan dengan klien tentang fisiologi hipotensi ortostatik.

3. Ajarkan teknik-teknik untuk mengurangi hipotensi ortostatik

1. Untuk mengetahui pasien mengakami hipotensi ortostatik ataukah tidak.

2. Untuk menambah pengetahuan klien tentang hipotensi ortostatik.

3. Melatih kemampuan klien dan memberikan rasa nyaman ketika mengalami hipotensi ortostatik.