TINDAKAN – TINDAKAN

YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat

beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang WAJIB diberikan
informed consent. Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi.

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan

informed consent antara lain:
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
1 KSM 1 Trauma Tajam Abdomen
ILMU BEDAH 2 Trauma Tumpul Abdomen
DIGESTIF 3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Laparotomi
17 Torako-Laparotomi (darurat)
18 Penutupan Perforasi Sederhana
Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
19
Kolostomi, Sigmoidostomi)
20 Rektoskopi / Anuskopi
21 Laparoskopik Diagnostik (darurat)
22 Reseksi dan anastomosis usus
23 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
24 Splenektomi

1
 KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
KSM 25 Drenase pankreatitis (darurat)
ILMU BEDAH 26 Pankreasektomi (partial & darurat)
UMUM 27 Eksteriorisasi
BIDANG BEDAH 28 Appendektomi terbuka
DIGESTIF 29 Appendektomi laparoskopik
30 Kolesistektomi terbuka
31 Kolesistektomi laparoskopik
32 Gastroenterostomi
33 Gastrektomi (partial)
34 Hemikolektomi
35 Herniotomi
36 Hemoroidektomi
37 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
38 Operasi Miles
39 Operasi Hartmann
40 Reseksi Anterior sigmoid
41 Pasang "T" tube
42 Rouxen Y anatomosis
43 Bypass enterotomi
44 Karsinoma Tiroid
45 Struma
46 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
47 Tumor Parotis
48 Ameloblastoma
40 Higroma Koli
41 Ranula
42 Tumor Jinak Rongga Mulut
43 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
44 Kista Branchiogenik
45 Kanker Rongga Mulut
46 Kista Odontogenik
47 Flegmon Dasar Mulut
48 Abses Maksilofasial
40 Kista Duktus Tiroglosus
Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
2 KSM
1 Esofagus
ILMU BEDAH 2 Stenosis Pilorik Hipertrofik
UMUM 3 Atresia dan Stenosis Duodenum
BIDANG BEDAH 4 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
ANAK 5 Hernia Diafragmatika Kongenital
6 Omfalokel
7 Gastroskisis
8 Granuloma / Fistula Umbilikalis
9 Hirschprung's Disease
10 Intussussepsi
11 Malformasi - Anurektal
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
KSM 12 Invaginasi Usus
ILMU BEDAH 13 Laparotomi
UMUM 14 Torako-Laparotomi
BIDANG BEDAH 15 Penutupan Perforasi Sederhana

2
 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
ANAK
16 Kolostomi, Sigmoidostomi)
17 Operasi hernia diafragmatika traumatik
18 Selioplasti
19 Herniotomi
20 Ligasi tinggi hidrokel
21 Operasi invaginasi laparotomi
22 Operasi tumor retroperitoneal
23 Operasi PSA RP terbatas
24 Operasi omfalokel
25 Operasi Kriptorkhismus
26 Operasi hipospadia
Repair hernia diafragmatika kongenital/kel
27 diafragma kongenital
28 Operasi Willems tumor
29 Anoplasti sederhana (cut back)
30 Circumsisi
31 Operasi piloromiotomi
32 Spleenektomi
33 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
34 Anastomosis tarik trobos
35 Operasi kelainan umbilicus
36 Eksisi Higroma
37 Eksisi limpangioma
38 Appendektomi
39 Dislokasi Siku
40 Dislokasi Panggul
41 Fraktur Femur
42 Fraktur Patela
43 Ruptur Tendon Achiles
44 Fraktur Olekranon
45 Fraktur Suprakondiler Siku
35 Patah Tulang Terbuka
36 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal
37 Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
38 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
39 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain,
HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor
40 digiti/wrist/manus)
41 Trauma saraf tepi, otot & tendon
42 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali
costae dan skull)
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
3 KSM 1 Ruptur Buli-Buli
ILMU BEDAH 2 Retentio Urine
UMUM 3 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
BIDANG BEDAH 4 Tumor Testis
UROLOGI 5 Kriptorkhismus
6 Hipospadia
7 Hidrokel Testis/Funikuli
8 Batu Saluran Kemih
9 Varicocele Scrotum

3
 10 Torsio Testis
11 Punksi - buli / sistostomi
12 Kateterisasi / businasi
13 Nefrektomi
14 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
15 Orkhidektomi
16 Ureterostomi eksterna (darurat)
17 Repair ruptur buli-buli
18 Vasektomi
19 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
20 Section alta
21 Hidrokelektomi
22 Insisi Infiltrat urin
23 Insisi perirenal abses
24 Drenase pionefrosis
25 Nefrostomi
26 Prostatektomi terbuka
27 Ligasi tinggi Varikokel
28 Nefrolitotomi
29 Pielolitotomi
30 Operasi Hipospodia
31 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
32 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
33 Urethrolitotomi
34 Urethrostomi eksterna
4 KSM 1 Boor hole
ILMU BEDAH 2 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
UMUM 3 Reposisi fraktur impresi
BIDANG BEDAH 4 Repair saraf perifer
SARAF 5 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
5 KSM 1 Debridement luka bakar
ILMU BEDAH 2 Repair fraktur tulang hidung
UMUM 3 Repair fraktur tulang mandibula
BIDANG BEDAH 4 Repair fraktur tulang maksila
PLASTIK & 5 Tandur alih kulit
REKONSTRUKSI 6 Release kontraktur
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
7 Eksisi keloid
8 Labioplasti
9 Palatoplasti
10 Operasi hipospadi
11 Flap kulit / otot

4
 KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
6 KSM 1 Ekstraksi benda asing di telinga
ILMU Kuret granulasi
2
KESEHATAN
THT 3 Ekstirpasi keratosis liang telinga
4 Biopsi massa di telinga
5 Insisi abses aurikula/othematoma
6 Miringotomi/parasentesis
7 Fistelektomi/sinektomi
8 Meato-kanaloplasti
9 Mastoidektomi simpel
10 Mastoidektomi radikal/modifikasi
11 Timpanoplasti
12 Dekompresi nervus fasialis
13 Audiometri nada murni, audiometri tutur
14 OAE, BERA/ABR
15 Pemeriksaan fungsi vestibuler
16 Manuver Epley, CRT
17 Ekstraksi benda asing kavum nasi
18 Pemasangan tampon anterior – posterior
19 Nasoskopi, nasofaringoskopi
20 Biopsi tumor hidung, sinus, nasofaring
Antrostomi intranasal/pungsi sinus
21
maksilaris
22 Antrostomi CWL
23 Septoplasti, konkotomi
24 Polipektomi
25 Fronto-ethmoidektomi eksterna
26 BSEF mini
27 BSEF lanjut
28 Reposisi tertutup fraktur os nasal
29 Reposisi terbuka fraktur os nasal
30 Skin prick test (tes alergi)
31 Imunoterapi
32 Ligasi arteri maksilaris
33 Biopsi tumor lidah
34 Biopsi tumor tonsil/orofaring
35 Tonsilektomi
36 Adenoidektomi
37 Biopsi Nasofaring
38 Laringoskopi Rigid
39 Laringoskopi Direk
40 Laringoskopi Serat Optik
41 Trakeostomi
42 Bronkoskopi
43 Esofagoskopi
44 Insisi Abses Leher Dalam
45 Biopsi/Ektirpasi Massa di kepala dan leher
46 Rinotomi lateral
47 Ekstirpasi angiofibroma
48 Glosektomi parsial/total
49 Diseksi leher
50 Labioplasti, palatoplasti

5
 KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
Melakukan tindakan ultrasonografi obstetri &
7 KSM 1
ginekologi
OBGYN 2 Melakukan tindakan Laparatomi Eksplorasi
Melakukan tindakan Histerektomi Subtotal –
3
Total
4 Melakukan tindakan pungsi ascites

5 Melakukan tindakan hidrotubasi

Melakukan tindakan histerektomi
6
transvaginal
7 Melakukan tindakan Sectio Caesaria
Melakukan tindakan Sectio Caesaria
8
Histerektomi
9 Melakukan tindakan Jahitan Kompresi Uterus

10 Melakukan tindakan Ekstraksi Vakum

11 Melakukan tindakan Ekstraksi Forsep

Melakukan tindakan Sterilisasi
12
Minilaparotomi
13 Melakukan tindakan Miomektomi

14 Melakukan tindakan Salfingoovarektomi

Melakukan tindakan Ligasi arteri Iliaka
15
Interna
16 Melakukan tindakan Ligasi arteri Uterina

17 Melakukan tindakan Dilatasi & kuretase

Melakukan tindakan Biopsi Kuretase
18
Endometrium
19 Melakukan tindakan Ekstirpasi

20 Melakukan Biopsi Serviks

21 Melakukan kauterisasi serviks

22 Melakukan tindakan Konisasi

23 Melakukan tindakan LLETZ

Melakukan tindakan Repair Laserasi Jalan
24
Lahir
25 Melakukan tindakan Insersi/Ekstraksi IUD
Melakukan tindakan pemasangan/lepas
26
implant
27 Melakukan tindakan transfusi

28 Melakukan tindakan Manual Aid

Melakukan tindakan pemasangan Tampon
29
Kondom Kateter
30 Melakukan tindakan pemasangan Laminaria

31 Melakukan tindakan pemasangan pesarium

6
 32 Melakukan tindakan Embriotomi
Melakukan VER kasus kesusilaan pada
33 wanita

KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
8 KSM 1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
GIGI dan 2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
Perawatan gigi dewasa dengan karies email /
MULUT 3
dentin
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis
5
irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10 Pembersihan karang gigi / scaling
11 Aplikasi fluor pada gigi anak
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17 Perawatan resesi ginggira
18 Perawatan Periodontitis / ulkus
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
20 Perawatan pulpa polip

21 Pengobatan gingivitis / stomalitis

22 Perawatan Gigiva polip

23 Pulpotomi anak anak dan dewasa

24 Pulpectomi anak anak dan Dewasa

25 Reposisi, Immobilisasai, fixasi

26 Perawatan Abses Dento alveolar

27 Kuretase Gigiva

28 Perawatan Periodontitis

29 Overculektomi

7
30 alveolectomi

31 Dry Soket

32 Gigivektomi
33 Fissur Silent

34 Insisi Abses

8
 B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang
memerlukan informed consent tersebut antara lain:
a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU

Tindakan Anestesi di ICU

Pemasangan intubasi ventilator

Pemasangan vena central
Pemasangan CRRT
Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal)
Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial)
Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax
Pemasangan IABP
Pemasangan Drain Intra Abdominal
Pemasangan Gemo
Cardioversi
Bronchoskopi-FOB
TEE

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah, tindakan

yang memerlukan informed consent tersebut antara lain:
Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain – lain
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :
KSM /
No NAMA TINDAKAN
INSTALASI
1 Chest tube
2 Tindakan kemotherapi
3 Pemasangan Ventilator
4 Intubasi Endotrakea
5 Pemasangan Laryngeal mask
6 Krikotirotomi
KSM Anak 7 Infus intraosseus
1
8 Kanulasi vena perifer
9 Vena sectie
10 Pengambilan darah intra vena dan intra
arteri
11 Pungsi lumbal
12 Pungsiv Pleura
13 Pemasangan kateter urine

9
 14 Pemasangan keteter rectal
15 Pemasangan orogastrik tube
16 Pemasangan nasogastrik tube
1 Pemeriksaan Audiometri
2 Pemeriksaan Timpanometri
3 Pemeriksaan Audiometri Tutur
2 THT-KL 4 Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
5 Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak
6 Pemeriksaan Brainstem Evoked Response
Audiometry
Inst.
4 Tindakan Radiotherapi
Radiotherapi
1 Cerebral Angiografi
2 AVM&Embolisasi
3 Aneurisma Coiling
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
6 Lumbal Punksi
KSM
7 Pain Intervention
5
Neurologi 8 Injeksi Triger point
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG

1 Scaling
2 Curettage/root planning (jika diperlukan
anestesi)
3 Gingivektomi
KSM Gigi 4 Frenektomi
7 5 Flap operasi (bone
dan Mulut graft/membrance/GTR/interseptif)
6 Implant
7 Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
8 Cauter
9 Retraksi Gingiva pada prep.crown
1 Cerebral Angiografi
2 AVM&Embolisasi
3 Aneurisma Coiling
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
6 Lumbal Punksi
KSM 7 Pain Intervention
8 Injeksi Triger point
12 Neurologi
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG
14 Neuro endovaskuler:
Coiling,Embolisasi,DSA

10
 Instalasi
13 Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis
Hemodialisis
15 Semua injeksi dengan obat risiko tinggi

11