RM –

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Nama :

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 No RM :
Fax. (061) 80501822 Tanggal Lahir :
FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER Jenis Kelamin :
Umur :
DPJP UTAMA : Tanda Tangan :

RAWAT BERSAMA/ KONSUL Tanggal ...........................

DPJP Utama :

Paraf dan Tanggal Keterangan

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

PERALIHAN : Tanda Tangan :

TANGGAL :

ALASAN :

PERALIHAN DPJP UTAMA :

CASE MANAGER

CASE MANAGER : Tanda Tangan :

diisi oleh Dokter Page 1 of 1 Revisi : Mei 2019