SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..……………….
Pekerjaan : ....................................................................................................
Tempat Tugas : ....................................................................................................
Alamat Rumah : ………………………………………………………………...
…………………………………...……………………………
Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Kabupaten Lombok Timur di dalam

menjalankan tugas berdasarkan profesi yang saya jalankan.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, ……...……………20…
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6000

(……………………………………………………)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktek Perawat dengan data-
data sebagai berikut :
1. Data Pemohon :
Nama : ……………………………………………………............................
Nomor STR : ……………………………………………………………………....
Nomor KTP : ...........................................................................................................
Alamat dan No. Telpon : ……………………………………………………………………....
Pekerjaan Sekarang : ……………………………………………………............................

2. Sarana Kesehatan :
Nama : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................................

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

Diisi oleh
Petugas

1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

2. Fotokopi STR yang telah dilegalisir
3. Fotokopi Serkom
4. Rekomendasi Organisasi (PPNI)
5. Pas foto ukuran 4x6 dan 2x3 masing-masing 2 lembar
6. Fotokopi KTP yang masuh berlaku
7. Surat pengangkatan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat kerjanya
8. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki
Surat Izin Praktek
9. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku

Selong, ....................... 20......

Hormat Saya,

Meterai Rp.6000,

(….........................…………………)