DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
NAMA : …………………………………………………
TINGGI BADAN : ………..Cm
BERAT BADAN : ………..Kg
NO KARTU IDENTITAS : …………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
AGAMA : …………………………………………………
PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………
STATUS : 1. MENIKAH 2. BELUM MENIKAH
ALAMAT : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
NO. HP : …………………………………………………
NO. HP KELUARGA : …………………………………………………

II. DATA KELUARGA

ORANG TUA/WALI
1. AYAH : ……………………………………………….
2. IBU : ……………………………………………….
3. WALI : ……………………………………………….

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD : ..………………………… Tamat Tahun : ……….
2. SMP : ..………………………… Tamat Tahun : ……….
3. SMA/SMK/MA : ..…………….................... Tamat Tahun : ……….
4. ………………………………………………………………………………
IV. PENGALAMAN KERJA
1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

V. PENGALAMAN ORGANISASI
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………

VI. PRESTASI
1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini diisi dengan sebenar benarnya, apabila ada data yang tidak
benar, saya akan bertanggung jawab dan memenuhi ketentuan hukum yang berlaku.

Banjarbaru, Oktober 2019

……………………………..