Laporan Kasus

Sinusitis maxillaris sinistra

Oleh:
Ahmad Rifqi Rizal
NIM. 1730912310008

Pembimbing:
dr. Rory Denny Saputra, Sp. An.

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
28 MARET 2019

1
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Aditya Augusta
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pipi kiri sejak 1 bulan,
muncul mendadak, terus menerus dan memberat sejak 1 minggu lalu.
Nyerinya menjalar sampai ke hidung kiri, kepala kiri, dan telinga kiri.
Nyerinya sampai mengganggu tidur dan aktivitas. Pasien juga
mengeluhkan pilek, bersin, hidung tersumbat, keluar cairan kental
warna coklat kehijauan, berbau, dan berdarah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada depan telinga dan belakang
telinga, serta saat telinga ditarik. Nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
Pasien juga mengeluhkan telinga berdengung dan pusing berputar.
Tidak ada keluar cairan dari telinga dan gatal pada telinga.
Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan air ludah dan seperti
ada cairan yang mengalir dibelakang tenggorokannya, batuk sejak 1
minggu, sesak napas sejak 4 hari lalu, tidak ada suara parau dan sulit
menelan.
Pasien mengeluhkan mual (-) muntah (-) pusing (-) demam (-) nyeri
kepala (-) BAK dan BAB dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : Ikan laut
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Hipertensi : ada

Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/-
Riwayat Gigi Palsu : ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada

2
 Hipertensi : ada
Diabetes Mellitus : ada
Asma : ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
ASA : II
Mallampati :3
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 95 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 32,8 kg/m2

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+ /+), Ø pupil 3 mm / 3 mm

Mulut : Mukosa lembab

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Payudara : Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), retraksi

puting (-), ulkus (-)
Palpasi : Massa (-)

3
 Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (-),
Perkusi : Pekak

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal

Anus dan glutea : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14 11,00-16,00 g/dL
Leukosit 22,8 4,65-10,3 ribu/µL
Eritrosit 4,71 4,00-5,50 juta/µL
Hematokrit 44 32,00-44,00 vol%
Trombosit 257 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 9,7 9,9-13,5 detik
APTT 22,8 22,2-37,0 detik
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Puasa 90 80-115 mg/dl

HATI
SGOT 10 0-46 U/I
SGPT 31 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 41 10-50 mg/dL
Creatinin 1,2 0.6-1.2 mg/dL

Foto Thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal

4
 Foto Waters
Perselubungan disinus maxillaris sinistra
Sinusitis maxillaris sinistra

CT-Scan
 Sinusitis maxillaris sinistra, ethmoidalis sinistra aspek anterior dan
frontalis aspek sinistra
 rhinitis kronis sinistra
 deviasi septum nasi ke kiri sejauh 7 mm

V. Diagnosis
Sinusitis maxillaris sinistra

VI. Rencana Tindakan

Functional endoscopic sinus surgery (FESS)

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

hipertensi, asma, leukositosis.

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Kesulitan ventilasi

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien

5
 Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 95 mcg – 190 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 190 mg – 227,5 mg
d. Muscle Relaxan
Rocuronium :0,6-1,2 mg/kgBB = 54,6 – 109,2 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 18,2 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,455 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 22,75 – 27,3 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG

6
 g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB = 95
mcg – 190 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB =
190 mg – 227,5 mg
Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
h) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan Rocuronium :0,6-1,2 mg/kgBB = 54,6
– 109,2 mg, sambil ventilasi manual
i) Tunggu 3-5 menit.
j) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
k) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
l) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
m) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
n) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
o) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 71 kg = 71 cc +
Total = 131 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 131 cc/jam
= 786 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam
4 ml x 91 kg = 364 cc/jam

7
 6 ml x 91 kg = 546 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

70 x BB (kg) = 70 x 91 kg = 6.370 cc

Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 131 cc/jam + 393 cc/jam + 364 cc/jam
= 888 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 131 cc/jam + 196,5 cc/jam + 364 cc/jam
= 691,5 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 131 cc/jam + 196,5 cc/jam + 364 cc/jam
= 691,5 cc/jam

e) Perdarahan

𝐸𝐵𝑉 𝑥 (𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛−𝐻𝑡 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡)

ABL (allowable blood loss) =
𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛

6370 𝑥 (44 − 30)

𝐴𝐵𝐿 = = 2026 𝑐𝑐
44

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1

8
 - tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang bedah umum setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc

Asering. Pasang di IV line.