INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RT ___________ RW__________

DESA HAURPANGGUNG, KECAMATAN TAROGONG KIDUL, DESA HAURPANGGUNG

KABUPATEN GARUT

No. Rumah / KK : _____________

Struktur dan Sifat Keluarga

a. Nama Kepala Keluarga :

b. Jenis Kelamin : L / P
c. Umur : th
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :

VARIABEL I: SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Sakit
Status Tingkat dalam 3
Sta-tus
No Nama Usia L/P Suku dalam Pekerjaan bulan
Pen-
Agama Imunisasi terakhir
Keluarga didik-an

10

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Keterangan Pengisian :

VARIABEL II : KESEHATAN LINGKUNGAN

Perumahan :
1. Luas tanah : m2
2. Jumlah penghuni rumah :
3. Kepadatan hunian :
1. Mencukupi (≥ 8 m per orang)
2
2. Padat (<8 m2 per orang)
4. Kepemilikan rumah :
1. Sewa 2. Milik sendiri 3. Menumpang 4. Rumah dinas
5. Kondisi rumah
1. Permanen 2. Semi permanen 3. Tidak permanen
6. Ventilasi rumah :
1. Mencukupi (≥10% luas lantai) 2. Tidak cukup
7. Lantai
1. Tanah 2. Semen/plester 3. Papan 4. Ubin
8. Vector disekitar rumah dan membahayakan kesehatan
1. Tikus 2. Nyamuk 3. Kecoa 4. Lalat
9. Kelembapan (observasi dinding apakah berjamur atau lembap)
1. Tidak lembap 2. Lembap 3. Berjamur
10. Kebersihan rumah
1. Bersih 2. Berdebu/kotor
11. Pencahayaan
1. Terang 2. Kurang terang 3. Tidak ada cahaya masuk
12. Apakah ada genangan air di dalam dan sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak ada
13. Lubang asap dapur
1. Ada 2. Tidak ada
14. Apakah ada tempat cuci tangan di dalam rumah (+ sabun)
1. Ada 2. Tidak ada
15. Kebisingan
1. Ya 2. Tidak
Pembuangan air limbah
16. Apakah tersedia jamban keluarga
1. Ya 2. Tidak
17. Status kepemilikan jamban
1. Milik pribadi 2. Umum
 18. Tempat pembuangan akhir tinja
1. Tidakada 4. Septic tank
2. Sungai/selokan 5. Lubang tanah tertutup
3. Kolam
19. Jarak pembuangan akhir
1. < 10m 2. ≥ 10 m
20. Tempat pembuangan air limbah dan kamar mandi
1. Tergenang 3.sungai/selokan
2. Sawah/kebun 4. Ada sarana pembungan khusus
21. Tempat pembunagan limbah cuci dapur
1. Tergenang 3.sungai/selokan
2. Sawah/kebun 4. Ada sarana pembungan khusus
Pembuangan sampah
22. Pemilahan sampah rumah tangga (organic dan non-organik)
1. Melakukan pemilahan 2. Tidak melakukan pemilahan
23. Kondisi tempat sampah rumah
1. Tidak ada 2. Ada, terbuka 3. Ada, tertutup
24. Penanganan sampah rumah tangga
1. Dibuang sendiri ke TPS 4. Dibakar sendiri
2. Dibuang kesungai 5. Dibuat kompos sendiri
3. Ditimbun 6. Diangkat petugas
25. Waktu pengambilan/ pengelolaan sampah per minggu
1. 1x/minggu 3. 3x/minggu
2. 2x/ minggu 4. >3x/minggu
Sumber Air
26. Dimanakah sumber air minum keluarga berasal ?
1. Air yang dimasak 2. Air kemasan 3. Air isi ulang (gallon)
27. Dimanakah sumber air bersih keluarga berasal ?
1. Sumur timba 3. PDAM
2. Sumur Bor
28. Apakah anda memiliki bank penampungan air terbuka?
1. Ya 2. Tidak
29. Pengurasan tempat penampungan air
1. Tidak pernah dilakukan 2. <3 hari 3. >3 hari
30. Kualitas sumber air :
1. Berbau 3. berwarna
2. Berasa 4. Tidak berbau, tak berasa, tak berwarna
Pencegahan DBD:
31. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda pernah menaburkan bubuk lavasida pada tempat
penampungan air yang sulit dibersihkan
 1. Ya 2. Tidak

32. Apakah anda sering menggunakan obat/lotion anti nyamuk?

1. Ya 2. Tidak
33. Apakah anda sering menggunakan kelambu saat tidur?
1. Ya 2. Tidak
34. Apakah anda memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk ?
1. Ya 2. Tidak
35. Apakah anda menanam tanaman pengusir nyamuk?
1. Ya 2. Tidak
36.Apakah anda melakukan memiliki memiliki ventilasi rumah dan memastikan cahaya
matahari masuk ke rumah anda?
1. Ya 2. Tidak
37. Apakah anda dan keluarga menghindari/ mengurangi kebiasaan menggantung pakaian di
dalam rumah?
1. Ya 2. Tidak

VARIABEL III: SOSIAL & EKONOMI

Tingkat pendapatandanpengeluaran.
1. Berapa penghasilan keluarga setiap bulan?
1. < 1 juta
2. 1-3 juta
3. 3-5 juta
4. > 5 juta
2. Apakah jumlah pendapatan dan pengeluaran keluarga seimbang?
1. Pendapatan < Pengeluaran
2. Pendapatan = Pengeluaran
3. Pendapatan > Pengeluaran

3. Jika terdapat anggota keluarga yang sakit/terkena musibah apakah keluarga memili ki
tabungan khusus yang dapat digunakan?
1. Ya
2. Tidak

VARIABEL IV: UPAYA PENCARIAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, berobat ke..
1. Tenaga kesehatan 3. Diobati sendiri
2. Tradisional
2. Jarak rumah menuju pelayanan kesehatan:
1. < 5 km 2. > 5 km
3. Akses menuju pelayanan kesehatan:
 1. Jalan kaki 2. Transportasi umum 3.Transportasi pribadi
4. Apakah sudah mempunyai jaminan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
5. Jika ya, jaminan kesehatan apa yang anda miliki?
1. Pemerintah 2. Mandiri 3.Swasta

VARIABEL V : KELUARGA SADAR GIZI

a. Apakah Keluarga Anda Terbiasa untuk memantau berat badan secara rutin (min 1 bulan
sekali) ?
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk mengonsumsi suplemen makanan seperti Vit. A, Tablet
Tambah Darah (Fe) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-11 bulan, balita usia 1-5
tahun, dan Ibu Nifas)
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah Keluarga Anda selalu mengonsumsi aneka ragam makanan/menu gizi seimbang setiap
hari ? (nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, telur, susu, buah-buahan)
1. Ya 2. Tidak
d. Apakah Keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?
1. Ya 2. Tidak
e. Apakah anak Anda diberikan ASI Eksklusif 6 bulan ? (bagi keluarga yang memiliki anak usia
<2 tahun)
1. Ya 2. Tidak

VARIABEL VI : KESEHATAN IBU

IBU HAMIL
a. Apakah ada Ibu hamil?
1. Ya 2. Tidak
b. Berapa usia Ibu?
1. <20 tahun 3. >35 tahun
2. 20-35 tahun
c. Kehamilan ke berapa?
1. 1-3 2. ≥ 4
d. Berapa usia kehamilan sekarang?
 1. 0-3 bulan 3. > 6-9 bulan
2. > 3-6 bulan 4. > 9 bulan
e. Jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan sebelumnya?
1. < 2 tahun 2. ≥ 2 tahun
f. Pemeriksaan dilakukan di...
1. Tidak pernah 3. Bidan 5. Paraji
2. Puskesmas 4. Rumah Sakit 6. Praktik Dokter

g. Jika tidak melakukan pemeriksaan, apa alasannya? (lewat jika melakukan pemeriksaan)
1. Tidak tahu 3. Tidak punya biaya
2. Tidak punya waktu 4. Tidak penting
h. Apakah Ibu mengonsumsi tablet penambah darah secara teratur (sehari 1x selama 90 hari)?
1. Ya 2. Tidak
i. Status imunisasi TT Ibu hamil (dari sebelum menikah)?
1. Tidak mendapatkan 2. Belum lengkap 3. Lengkap
j. Jika tidak, alasan tidak melakukan imunisasi TT?
1. Tidak tahu manfaatnya
2. Tidak diberikan informasi
3. Takut efek samping
k. Apakah Ibu mempunyai buku KIA?
1. Ya 2. Tidak
l. Apakah Ibu membaca buku KIA?
1. Ya 2. Tidak
m. Menurut Ibu, apakah buku KIA itu penting?
1. Ya 2. Tidak
n. Apakah ada pantangan atau alergi makan ketika hamil?
1. Ya 2. Tidak
o.1 Apakah selama hamil mengalami keluhan anemia? (Kurang darah: Cek Lab Hb)
1. Ya 2. Tidak
o.2 Apakah selama hamil mengalami keluhan penurunan nafsu makan?
1. Ya 2. Tidak
o.3 Apakah selama hamil memiliki penyakit kronis?
1. Ya 2. Tidak
o.4 Apakah selama hamil mengalami sakit kepala hebat?
1. Ya 2. Tidak
o.5 Apakah selama hamil mengalami bengkak pada bagian wajah atau kaki yang tidak hilang
bila posisi kaki ditinggikan atau diistirahatkan?
1. Ya 2. Tidak
o.6 Apakah selama hamil mengalami 5L (lemah, lemas, lesu, letih, dan lelah)?
1. Ya 2. Tidak
o.7 Apakah selama hamil mengalami perdarahan sedikit sedikit dan sering pada jalan lahir?
1. Ya 2. Tidak
o.8 Apakah selama hamil mengalami keluar air berwarna bening, berbau khas dari jalan lahir
tanpa terasa?
1. Ya 2. Tidak
o.9 Apakah selama hamil ibu merasa gerak bayi di kandungan berkurang atau tidak terasa?
1. Ya 2. Tidak
o.10 Apakah selama hamil ibu muntah terus menerus?
1. Ya 2. Tidak
o.11 Apakah selama hamil ibu demam (panas tinggi)?
1. Ya 2. Tidak
o.12 Apakah selama hamil ibu gatal-gatal pada kemaluan karna keputihan?
1. Ya 2. Tidak
p. Apakah Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan?
1. Ya 2. Tidak
q. Apakah Ibu mengikuti kelas Ibu hamil?
1. Ya 2. Tidak
r. Menurut Ibu, Apakah kelas Ibu hamil itu penting?
1. Ya 2. Tidak
s. Ibu berencana melahirkan di...
1. Paraji 3. Bidan 5. Dokter 7. Rumah
2. Puskesmas 4. Rumah Sakit 6. Klinik

KESEHATAN IBU NIFAS (n= IBU NIFAS)

t. Adakah Ibu pasca melahirkan?
1. Ya 2. Tidak
u. Keluhan selama masa nifas?
1. Tidak ada 2. Perdarahan 3. Infeksi (gatal/panas/nyeri di area genital)
v. Apakah Ibu memberikan ASI?
1. Ya 2. Tidak
w. 1 Apakah terdapat keluhan ASI tidak lancar saat menyusui?
1. Ya 2. Tidak
w.2 Apakah terdapat keluhan putting lecet saat menyusui?
1. Ya 2. Tidak
w.3 Apakah terdapat keluhan nyeri saat menyusui?
1. Ya 2. Tidak
w.4 Apakah terdapat keluhan bengkak saat menyusui?
1. Ya 2. Tidak
w.5 Apakah terdapat keluhan putting tidak menonjol saat menyusui?
1. Ya 2. Tidak
w.6 Apakah terdapat keluhan bayi tidak mau menyusu?
1. Ya 2. Tidak
x. Apakah Ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan?
1. Ya 2. Tidak
y. Alasan tidak melakukan perawatan payudara?
1. Tidak tahu manfaatnya
2. Tidak sempat/tidak mau

VARIABEL VII: KESEHATAN BAYI DAN BALITA

NEONATUS (0-28 hari)
a. Apakah ada bayi dibawah 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
b. Berapakali Ibu melakukan pemeriksaan bayi neonatus?
1. Tidak pernah 3. 2 kali
2. 1 kali 4. > 2 kali
c. Umur kehamilan saat melahirkan?
1. < 9 bulan 3. > 9 bulan
2. 9 bulan
d. Berapa berat badan lahir bayi pada saat lahir?
1. < 2500 gram 3. > 3800 gram
2. 2500- 2800 gram
e. Penolong persalinan (KS)
1. Non tenaga kesehatan 2. Tenaga kesehatan
f. Apakah bayi mendapatkan imunisasi HB0 (24 jam atau maksimal < 3hari) setelah
melahirkan?
1. Ya 2 Tidak

BAYI (1-12 bulan)

g. Apakah ada bayi usia ≤ 1 tahun?
1. Ada 2 Tidak
h. Apakah bayi mendapat vitamin A? (Biru: 6-12 bulan dan Merah: 1-5 tahun)
1. Ya 2. Tidak
i. Jika tidak, alasannya:
1. Tidak mengikuti posyandu
2. Tidak tahu
j. Apakah bayi mendapatkan ASI Ekslusif?
1. Ya 2 Tidak
k. Jika tidak, alasannya:
 1. Tidak tahu manfaatnya
2. Tidak tahu informasi
3. Keluhan fisiologis
l. Sejak kapan pemberian MP ASI dilakukan?
1. < 6 bulan 2. > 6 bulan
m. Jenis MP ASI yang diberikan?
1. Bubur nasi/ tepung 2. Bubur sayur 3. Bubur daging/ikan
n. Apakah bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
1. Ya 2 Tidak

BALITA : ( 1-5 tahun / 12 – 60 bulan)

o. Apakah ada balita usia 1-5 tahun?
1. Ada 2. Tidak
p. Apakah perkembangan balita terpantau setiap bulan? (seperti dilakukan penimbangan atau
tidak)
1. Ya 2. Tidak
q. Berapa lama anak diberikan ASI?
1. 6-12 bulan 2. 1-2 tahun 3. > 2 tahun
r. Apakah anak rutin mengikuti posyandu?
1. Ya 2. Tidak
s. Apakah status gizi balita dalam keluarga Anda? (lihat dalam KMS)
1. Dibawah Garis Merah
2. Pita Kuning Diatas Garis Merah
3. Pita Hijau
4. Pita Kuning Diatas Garis Hijau
5. Diatas Pita Kuning Bagian Atas

Skrinning Stunting ( Dibawah 2 Tahun )

Usia BB (kg) PB (cm) BB/U BB/PB PB/U Interpretasi
(Bulan)
 VARIABEL VIII: KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-11 tahun)

a. Apakah anak memiliki kebiasaan sarapan pagi?

1. Ya 2. Tidak
b. Apakah anak suka jajan sembarangan?
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah anak selalu mencuci tangan sebelum makan?
1. Ya 2. Tidak
d. Apakah anak mencuci tangan setelah dari toilet?
1. Ya 2. Tidak
e. Apakah anak selalu menggosok gigi sebelum tidur?
1. Ya 2. Tidak

VARIABEL IX : KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun)

Apakah ada remaja? Ya/tidak. Jika ya, lanjutkan pertanyaan berikut :
PERTANYAAN PENGETAHUAN REMAJA
No PERTANYAAN PENGETAHUAN PENYAKIT MENULAR B S
SEKSUAL
1 0

a. Infeksi menular seksual adalah infeksi yang ditularkan terutama melalui

hubungan seksual

b. Penyakit menular seksual disebabkan oleh virus, jamur dan bakteri yang
sebagian besar ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang
telah terinfeksi penyakit menular seksual

c. Sering berhubungan kelamin dengan banyak pasangan seksual atau berganti-

ganti pasangan seksual meningkatkan risiko terkena penyakit menular
 seksual

d. Penyakit menular seksual ditularkan dari manusia kemanusia melalui

hubungan seksual

e. Penyakit menular seksual menyebabkan nyeri saat berkemih, gatal area

genital dan adanya keluaran berbau

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

No PERTANYAAN PENGETAHUAN HIV/AIDS B S

1 0

f. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) adalah berbagai penyakit

yang diderita akibat penurunan kekebalan tubuh

g. AIDS disebabkan karena HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang

terdapat dalam darah, cairan vagina, air mani

h. Kelompok orang yang termasuk dalam risiko tinggi tertular HIV adalah
wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna
jarum suntik secara bergantian

i. Virus HIV dapat menular melalui hubungan seks yang tidak aman,
pengguna jarum suntik secara bergantian, transfusi darah.

j. Ketika tubuh terserang HIV maka tubuh akan rentan terkena penyakit
lainnya

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

 DATA IDENTITAS JIKA TERDAPAT WARGA YANG POSITIF HIV
FORMAT IDENTITAS
1.Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Suku :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan terakhir :
9. Status pernikahan :
10. Pemeriksaan awal dilakukan dimana ?
11. Sejak kapan terdiagnosa ?
12. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama ?
13. Keluhan yang sering muncul ?
14. Apakah sekarang sedang menjalani pengobatan ?
Jika ya, apa jenis pengobatannya yang sedang dilakukan?
Jika tidak, alasannya kenapa……..
2. Berapa lama menjalani pengobatan ?

No PERTANYAAN PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI B S

1 0

k. Kebersihan alat kelamin luar adalah kebersihan alat reproduksi

l. Tujuan perawatan alat kelamin yaitu agar terhindar dari penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus, bakteri dan protozoa

m. Perawatan alat kelamin luarsehari-hari yang baik adalah cebok dengan air bersih
dan sabun setiap mandi/BAB/BAK.

n. Cara membersihkan alat kelamin yang benar adalah cebok dari arah depan
kebelakang dengan air bersih
o. Dampak yang ditimbulkan bila tidak menjaga kebersihan alat kelamin yaitu alat
kelamin akan banyak jamur, dan bisa infeksi alat reproduksi

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

No PERTANYAAN PENGETAHUAN TENTANG NAPZA B S

1 0

p. Narkoba atau obat-obatan yang sering disalah gunakan, seperti :dextro atau tramadol
adalah singkatan dari narkotika, psikotropika dan bahan adiktif.

q. Remaja merupakan usia berisiko menjadi pengguna akibat rasa ingin tahu yang
tinggi dari remaja.

r. Dampak negatif bagi pemakai yang menggunakan narkoba adalah merubah sikap
menjadi pemurung, cepat marah (agresif) dan tidak segan untuk mencuri

s. Pemakai biasanya akan berusaha mendapatkan narkoba dengan cara dan risiko
apapun karena mengalami sakit yang menyiksa dan sangat ketergantungan adalah
gejala dari putus obat (sakaw).

t. Keadaan akibat kelebihan dosis narkoba yang biasanya ditandai dengan kejang-
kejang dan mulut berbusa disebut overdosis (OD).

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

VARIABEL X : KESEHATAN DEWASA PUS (Pasangan Usia Subur)

Adakah pasangan usia subur (umur istri 19-44 tahun)? Ya / Tidak
Jika Ya, lanjutkan :
a. Apakah Ibu menggunakan KB?
1.Ya 2. Tidak
b. Alasan tidak menggunakan KB?
1. Tidak tahu 3. Tidak mampu
2. Tidak mau
c. Jika menggunakan, jenis KB yang digunakan oleh keluarga saat ini?
1. Kondom 4. IUD 7. Alami
2. Pil 5. Implant
 3. Suntik 6. Steril

d. Apakah ada keluhan yang dirasakan selama pemasangan KB ?

1.Ya 2.Tidak
e. Keluhan adalah (boleh pilih lebih dari 1) :
1. Pusing 4. Perubahan BB 7. Infeksi
2. Haid terganggu 5. Keputihan 8. Sakit perut
3.Mual/muntah 6. Perdarahan

VARIABEL XI: KESEHATAN LANSIA

1. Berapa usia lansia yang tinggal dirumah anda?
1. 60-69 tahun 2. 70-79 tahun 3. >80 tahun
2. Apakah lansia rutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke posbindu/pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
3. Menurut Anda, apakah posbindu bermanfaat untuk kesehatan Anda?
1. Ya 2. Tidak
4. (a) Apakah Anda mempunyai penyakit Hipertensi?
1. Ya 2. Tidak
(b) Apakah Anda mempunyai penyakit ISK?
1. Ya 2. Tidak
(c) Apakah Anda mempunyai penyakit Gastritis?
1. Ya 2. Tidak
(d) Apakah Anda mempunyai penyakit PPOK?
1. Ya 2. Tidak
(e) Apakah Anda mempunyai penyakit Arthritis?
1. Ya 2. Tidak
(f) Apakah Anda mempunyai penyakit Stroke?
1. Ya 2. Tidak
(g) Apakah Anda mempunyai penyakit Kanker?
1. Ya 2. Tidak
(h) Apakah Anda mempunyai penyakit ISPA?
1. Ya 2. Tidak
(i) Apakah Anda mempunyai penyakit Kolestrol?
1. Ya 2. Tidak
(j) Apakah Anda mempunyai penyakit Asam Urat?
1. Ya 2. Tidak
(k) Apakah Anda mempunyai penyakit Anemia?
1. Ya 2. Tidak
(l) Apakah Anda mempunyai penyakit Diabetes Mellitus?
1. Ya 2. Tidak
5. Tingkat ketergantungan lansia:
1. Mandiri
 2. Ketergantungan sebagian (bisa melakukan aktivitas lain dengan bantuan)
3. Ketergantungan total (hanya di tempat tidur)

VARIABEL XII: KESEHATAN JIWA

1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnose menderita gangguan jiwa berat
(Schizophrenia, depresi, dll)?
1. Ya 2. Tidak
2. Bila ya, apakah penderita melakukan kontrol teratur?
1. Ya 2.Tidak
3. Apakah penderita pernah dirujuk ke RSJ?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah selama ini penderita tersebut meminum obat secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah ada kunjungan rumah dari petugas kesehatan?
1. Ya 2.Tidak
6. Apakah penyebab atau pencetus dari gangguan jiwa yang dialami?
1. Masalah Ekonomi 2. Keturunan
3. Penggunaan Obat-obatan terlarang 4. Lingkungan (Dikucilkan)
5. Masalah Pribadi (internal) : trauma, masalah RT, percintaan, skripsi, dll

VARIABEL XIII:KEMANDIRIAN KELUARGA

Untuk Observasi :
Kriteria keluarga mandiri
1. Menerima petugas kesehatan
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melakukan tindakan promotif secara aktif
Pengelompokan tingkat kemandirian keluarga:
1. Keluarga Mandiri tingkat I (Kriteria 1-2)
2. Keluarga Mandiri tingkat II (Kriteria 1-5)
3. Keluarga Mandiri tingkat III (Kriteria 1-6)
4. Kriteria Mandiri tingkat IV (Kriteria 1-7)

VARIABEL XIV : INDIKATOR KELUARGA SEHAT

No Indikator AnggotaKeluarga
Suami Istri Bayi 0-6 Balita Anak Usia Skor
Bulan >5 tahun -
dewasa
1 Keluarga mengikuti
program KB *)
2 Ibu melakukan
persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapatkan
imunisasi dasar
lengkap *)
4 Bayi mendapatkan
ASI eksklusif
5 Balita dipantau
pertumbuhannya
6 Penderita TB Paru
mendapatkan
pengobatan sesuai
standar
7 Penderita hipertensi
melakukan
pengobatan secara
teratur
8 Penderita gangguan
jiwa mendapatkan
pengobatan dan
tidak diterlantarkan

9 Anggota keluarga
tidak ada yang
merokok *)

10 Keluarga sudah
 menjadi anggota
JKN
11 Keluarga
mempunyai akses
sarana air bersih
12 Keluarga
mempunyai akses
dan menggunakan
jamban sehat
13 ∑ Indikatorbernilai
1 / (12-∑ N)
Indeks Keluarga Sehat
(IKS)

VARIABEL XV: SKRINING GEJALA TUBERKULOSIS

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
Apakah anda pernah mengalami gejala-gejala di bawah ini
dalam setahun terakhir?
1 Batuk produktif lebih dari 3 minggu?
2 Batuk berdahak?
3 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan?
4 Demam, kedinginan atau keringat malam untuk alasan yang
tidak jelas
5 Kelelahan yang tidak dapat dijelaskan?
6 Nyeri dada?
7 Apakah anda pernah kontak dengan penderita tuberculosis
dalam setahun terakhir?

8 Apakah anda memiliki masalah medis atau sedang minum

 obat yang menekan system imun (daya tahan tubuh) anda?
9 Apakah sebelumnya sudah pernah melakukan pemeriksaan
dahak?
10 (a) Apakah anda mempunyai riwayat Merokok?
(b) Apakah anda mempunyai riwayat Kecing Manis?
(c) Apakah anda mempunyai riwayat TB?
(d) Apakah anda mempunyai riwayat menjalani
pemeriksaan/test HIV?
(e) Apakah anda berusia lanjut (>60 tahun) dan pernah
kontak dengan penderita TB?
(f) Apakah anda usia anak (<14 tahun) dan pernah
kontak dengan penderita TB?
11 Apakah anda pernah mendapatkan Kapan:
pengobatan TB
Lama:
Tempat:
12 Nafas pendek yang terus-menerus?
KESIMPULAN:
1. TB (+) 2. TB (-)

VARIABEL XVI : SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR ( >15 Tahun)

Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
a. Riwayat PTM Keluarga:
1. Hipertensi 4. Stroke
2. 2. DM ‘ 5. Kolesterol
3. Jantung 6. Kanker
b. Riwayat PTM Diri:
1. Hipertensi 4. Stroke
2. DM ‘ 5. Kolesterol
3. Jantung 6. Kanker
c. MakanSayur/Buah:
1. Ya 2. Tidak
d. GangguanTidur:
1. Ya 2. Tidak
 e. Lingkar Perut
Risiko Laki-Laki Perempuan

Sangat tinggi (1) >120 cm >110 cm

Tinggi (2) 100-120 cm 90-109 cm
Rendah (3) 80-99 cm 70-89 cm
Sangat rendah (4) <80 cm <70 cm

Skrinning Hipertensi
No Pertanyaan Tidak Kadang – Sering Selalu
pernah kadang
(3) (4)
(1) (2)
a Apakah bapak/ibu
pernah merasa berat
ditengkuk ?
B Apakah bapak/ibu
pernah merasa pusing
?
c Apakah apak/ibu
pernah merasa
pandangan kabur?
D Apakah bapak/ibu
pernah merasa telinga
berdenging ?
E Apakah bapak/ibu
sering merasa
kesulitan untuk tidur?
F Apakah bapak/ibu
sering merasa jantung
berdebar - debar ?

g. Apakah yang Bapak/Ibu lakukan untuk mengurangi gejala di atas?

1. Di diamkan 3. Pergi kepelayanan kesehatan
 2. Beli Obat Warung 4. Menggunakan obat tradisional, seperti…
h. (a) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang Manis?
1. Ya 2. Tidak
(b) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang Asin?
1. Ya 2. Tidak
(c) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang Pedas?
1. Ya 2. Tidak
i. Berapa banyak Bapak/Ibu makan dalam sehari?
1. ½ piring 3. Satu piring tidak penuh
2. Satu piring penuh 4. Lebih dari 1 piring
j. Apakah Bapak/Ibu sering mengemil makanan seperti kue, roti, biskuit, makanan berlemak,
santan, jeroan, dan tetelan?
1. Ya 2. Tidak
k. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi alkohol?
1. Ya 2. Tidak
l. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi kopi?
1. Ya 2. Tidak
m. Apakah Bapak/Ibu merokok?
1. Ya 2. Tidak 3. Terpapar (perokok pasif)
Jika ya, berapa batang rokok yang Bapak/Ibu habiskan dalam sehari?
1. <1 bungkus 2. 1 bungkus 3. >1 bungkus

n. Berapa kali Bapak/Ibu berolahraga dalam seminggu?

1. 1-3x 2. 3-5x 3. Lebih dari 5x
o. Berapa kisaran tekanan darah tinggi yang pernah dialami?
1.Tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi
2. Grade I (140-160 mmHg)
3. Grade II (161-180 mmHg)
4. Grade III (181-200 mmHg)
 5. Grade IV (>200 mmHg)
p. Apakah dalam anggota keluarga ada angota keluarga yang mengalami hipertensi?
1. Ya 2. Tidak
Jika ya, siapa?
1. Orang tua 2. Paman-Bibi 3. Kakak-Adik 4. Yang lain
q. Apakah pengelihatan Anda suka berkunang-kunang?
1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering 4. Selalu
r. Darimanakah Bapak/Ibu mendapatkan informasi mengenai hipertensi?
1. Media cetak 2. Media sosial 3. Media elektronik 4. Penyuluhan
s. (1) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengurangi konsumsi garam?
1. Ya 2. Tidak
(2) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengurangi konsumsi kopi dan rokok?
1. Ya 2. Tidak
(3) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengontrol emosi?
1. Ya 2. Tidak
(4) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
melakukan rekreasi?
1. Ya 2. Tidak
t. Apabila Bapak/Ibu menderita hipertensi, apakah Bapak/Ibu minum obat secara teratur?
1. Ya 2.Tidak