I. IDENTITAS KLIEN
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :………………………………………………………………………
AgamaPekerjaan :………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………………….
Tanggal MRS :………………………………………………..............................
Diagnosa Medis :………………………………………………..............................
Sumber Informasi :………………………………………………..............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
Keterangan :
S : Data Subyektif dari pasien atau keluarga.
O : Data Obyektif dari hasil pemeriksaan pengkajian dan pemeriksaan diagnostik.
A : Assasment/ Diagnosa Keperawatan
P : Rencana keperawatan
I : Tindakan keperawatan
E : Evaluasi Keperawatan
............................, ..............................2019
Mahasiswa,
(................................................................)