FORMULIR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK S

NAMA SEKOLAH :
KELAS :

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga/Pendengaran

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

JK Jenis
NO. Nama (L/P) Disabilitas Badan Badan Darah Kln Mslh Imunisasi
(Cm) (Kg) (mmHg) Jantung Paru Gigi dan Gusi
Buta
TB/U Risiko Rongga Gangguan Warna Infeksi Seru Gangguan
IMT (Stunting) Anemia Rambut Kulit Kuku Mulut Infeksi Penglihatan (SMP/S men Pendengaran
MA)
Karies Masalah
Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
SEKOLAH
TAHUN :

Gangguan Mental Modalitas Belajar

Emosional

Resiko Gangguan
Dominasi Penggun Kebugar
berhub. Kesehatan aan Alat an Dirujuk
Dg gaya Reproduksi Otak Bantu Jasmani
hidup
E C H P Pr Audio Visual Kinest
etik

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Sidomulyo, ..............................................
Pengelola UKS

drg. Yulian Anwar

NRPTT. 08.3.001 2848
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKE
NAMA PUSKESMAS : KAB./KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Peserta Didik di Sekolah Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
dan Risiko Gangguan Me
Risiko Gusi berhub.
No. Nama Sekolah Jml Sasaran Yang di Jaring Imunisasi
Anemia Dg gaya
TB/U Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
SK K G O Infeksi Serumen Pendengaran Hidup
(Stunting) Refraksi Vision Warna Mata
L P L P JML L P Karies E C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 SDN.1 Sidomulyo

2 SDN.2 Sidomulyo

3 SDN.3 Sidomulyo

4 SDN.1 Sungai Badak

5 SDN.2 Sungai Badak

6 MI. Sungai Badak

7 SDN. Nipah Kuning

8 SMPN.2 Mesuji

9 MTs YPI Sungai Badak

10 SMP IT Namiroh Nipah Kuning

11 SMAN.1 Mesuji

12

13

14

Total

Sidomulyo, ....................................
Pengelola UKS

drg. Yulian Anwar

NRPTT. 08.3.001 2848
SKESMAS
TAHUN AJARAN :

Dominasi Otak
Modalitas Belajar Kebugaran
Mental Emosional
Pengguanaan Jasmani
Dirujuk
Otak Otak Otak Kiri- Alat Bantu
Audio Visual Kinestetik Kanan Kiri Kanan
H P Pr Baik Kurang

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Megetahui,
Kepala Puskesmas

Djumri Obieng
NIP. 19640720 198603 1 010
 FORMULIR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BER
NAMA SEKOLAH : SDN 07 MESUJI
KELAS : 1 B

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Imunisa
JK Jenis Gigi dan Gusi
NO. Nama Badan Badan Darah Kln Mslh
(L/P) Disabilitas si TB/U Risiko Rambut Kulit Rongga Gangguan
(Cm) (Kg) (mmHg) Jantung Paru IMT Kuku Infeksi
(Stunting) Anemia Mulut Masalah Penglihatan
Karies Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 L Tidak 110.5 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 16.3 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

2 P Tidak 111 18.1 X Tidak Tidak Lengkap 14.7 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

3 L Tidak 108.5 16.4 X Tidak Tidak Lengkap 13.9 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

4 P Tidak 107.5 14.7 X Tidak Tidak Lengkap 12.7 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

5 P Tidak 115 20.9 X Tidak Tidak Lengkap 15.8 Tidak cukup cukup cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

6 P Tidak 113 19.1 X Tidak Tidak Lengkap 15.0 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

7 L Tidak 112 20.6 X Tidak Tidak Lengkap 16.4 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

8 L Tidak 112 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 15.9 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

9 P Tidak 117 19.1 X Tidak Tidak Lengkap 14.0 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

10 P Tidak 110.5 15.6 X Tidak Tidak Lengkap 12.8 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T2 D Tidak Tidak Tidak

11 L Tidak 122 19.8 X Tidak Tidak Lengkap 13.3 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK FREE Tidak Tidak Tidak

12 L Tidak 112 20.2 X Tidak Tidak Lengkap 16.1 Tidak cukup Bersih cukup T0 T2 B Tidak Tidak Tidak

13 P Tidak 118.5 21.5 X Tidak Tidak Lengkap 15.3 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T2 B Tidak Tidak Tidak

14 P Tidak 111 18.5 X Tidak Tidak Lengkap 15.0 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

15 P Tidak 116.5 17.9 X Tidak Tidak Lengkap 13.2 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B EXO 71\81 Tidak Tidak

16 P YA 114.5 20.2 X Tidak Tidak Lengkap 15.4 Tidak Bersih Bersih Bersih CP C Tidak Tidak STRAB

17 L Tidak 110 21.2 X Tidak Tidak Lengkap 17.5 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

18 P

19 L Tidak 114.5 20.6 X Tidak Tidak Lengkap 15.7 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

20 L Tidak 112.5 20 X Tidak Tidak Lengkap 15.8 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

21 L Tidak 110 18.4 X Tidak Tidak Lengkap 15.2 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T3 B Tidak Tidak Tidak

22 L Tidak 107.5 16 X Tidak Tidak Lengkap 13.845 Tidak Bersih Bersih cukup T1 T1 B Tidak Tidak Tidak

23 L Tidak 116.5 19 X Tidak Tidak Lengkap 14.0 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

24 L Tidak 118.7 24.4 X Tidak Tidak Lengkap 17.3 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

25 P Tidak 118.6 18.1 X Tidak Tidak Lengkap 12.868 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

26 L Tidak 115.5 18.4 X Tidak Tidak Lengkap 13.793 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

27 P Tidak 119 22.6 X Tidak Tidak Lengkap 15.959 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

28 P Tidak 114.6 16.5 X Tidak Tidak Lengkap 12.564 Tidak Bersih Bersih cukup T3 T2 B Tidak Tidak Tidak

29 P Tidak 97.3 15.5 X Tidak Tidak Lengkap 16.372 Tidak Bersih Bersih Bersih T3 T2 B Tidak Tidak Tidak

30 L Tidak 115.7 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 14.866 Tidak cukup cukup cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

P Tidak 107.5 15.1 X Tidak Tidak Lengkap 13.067 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

P Tidak 118.4 23.4 X Tidak Tidak Lengkap 16.692 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak
N BERKALA PESERTA DIDIK SEKOLAH
TAHUN : 2019

hatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

Resiko
berhub Gangguan Dominasi Penggunaan Kebugaran
. Dg Kesehatan Dirujuk
Buta Warna Gangguan Otak Alat Bantu Jasmani
Infeksi Serumen gaya Reproduksi E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
(SMP/SMA) Pendengaran hidup

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.221025

X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2321
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak BAIK Tidak 1.177225
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.3225
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2769
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2544
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukupp Tidak 1.2544
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.3689
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.221025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.4884
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2544
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak baik Tidak 1.404225
X Tidak PROP Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.2321
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.357225
X Tidak D Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak 0 Tidak 1.311025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak BAIK Tidak 1.21
0
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.311025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.265625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.21
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.357225
X Tidak PROP S Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.408969
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.406596
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.334025
X Tidak PROP S Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.4161
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.313316
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 0.946729
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.338649
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.401856

Wiralaga Mulya,
Pengelola UKS

Edy Riawan, Amd.Kep

NIP. 19930321 201503 1 001
 FORMULIR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN / PEMERIKSAAN BER
NAMA SEKOLAH : SDN 07 MESUJI
KELAS : 1 B

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Imunisa
JK Jenis Gigi dan Gusi
NO. Nama Badan Badan Darah Kln Mslh
(L/P) Disabilitas si TB/U Risiko Rambut Kulit Rongga Gangguan
(Cm) (Kg) (mmHg) Jantung Paru IMT Kuku Infeksi
(Stunting) Anemia Mulut Masalah Penglihatan
Karies Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 AHMAD FAIQ M L Tidak 110.5 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 16.3 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

2 AISYAH AS SALMA P Tidak 111 18.1 X Tidak Tidak Lengkap 14.7 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

3 ALVIN EKA SAPUTRA L Tidak 108.5 16.4 X Tidak Tidak Lengkap 13.9 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

4 ANAYA ZALFA P Tidak 107.5 14.7 X Tidak Tidak Lengkap 12.7 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

5 AULIA ISTIANINGRUM P Tidak 115 20.9 X Tidak Tidak Lengkap 15.8 Tidak cukup cukup cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

6 CHELSEA P Tidak 113 19.1 X Tidak Tidak Lengkap 15.0 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

7 DANIS ADITAMA L Tidak 112 20.6 X Tidak Tidak Lengkap 16.4 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

8 DAVINO MAULA L Tidak 112 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 15.9 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

9 DERLIN SURYA P Tidak 117 19.1 X Tidak Tidak Lengkap 14.0 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

10 ERLIN KARLA P Tidak 110.5 15.6 X Tidak Tidak Lengkap 12.8 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T2 D Tidak Tidak Tidak

11 FADERI AZKA L Tidak 122 19.8 X Tidak Tidak Lengkap 13.3 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK FREE Tidak Tidak Tidak

12 FAREZHA DINATA L Tidak 112 20.2 X Tidak Tidak Lengkap 16.1 Tidak cukup Bersih cukup T0 T2 B Tidak Tidak Tidak

13 FIRDA EFRIN P Tidak 118.5 21.5 X Tidak Tidak Lengkap 15.3 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T2 B Tidak Tidak Tidak

14 HAMIDHATUL MUNA P Tidak 111 18.5 X Tidak Tidak Lengkap 15.0 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

15 IMAS FAUZIAH P Tidak 116.5 17.9 X Tidak Tidak Lengkap 13.2 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B EXO 71\81 Tidak Tidak

16 JAMIATUN MUUFI P YA 114.5 20.2 X Tidak Tidak Lengkap 15.4 Tidak Bersih Bersih Bersih CP C Tidak Tidak STRAB

17 JUNI RAFAEL L Tidak 110 21.2 X Tidak Tidak Lengkap 17.5 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

18 JUWITA SARI P

19 MUHAMAD ARRAFI L Tidak 114.5 20.6 X Tidak Tidak Lengkap 15.7 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

20 MUHAMAD BAGAS L Tidak 112.5 20 X Tidak Tidak Lengkap 15.8 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

21 MUHAMAD ADAM L Tidak 110 18.4 X Tidak Tidak Lengkap 15.2 Tidak Bersih Bersih cukup T2 T3 B Tidak Tidak Tidak

22 NAZILUL YAZIR L Tidak 107.5 16 X Tidak Tidak Lengkap 13.845 Tidak Bersih Bersih cukup T1 T1 B Tidak Tidak Tidak

23 PUTRA MAULAN L Tidak 116.5 19 X Tidak Tidak Lengkap 14.0 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

24 RAKHA OZORA L Tidak 118.7 24.4 X Tidak Tidak Lengkap 17.3 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

25 REFALIN KINANTI P Tidak 118.6 18.1 X Tidak Tidak Lengkap 12.868 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

26 RIFAN FERDIANSYAH L Tidak 115.5 18.4 X Tidak Tidak Lengkap 13.793 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

27 SISKA FITRIONA P Tidak 119 22.6 X Tidak Tidak Lengkap 15.959 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

28 SITI KHOIRUNNNISA P Tidak 114.6 16.5 X Tidak Tidak Lengkap 12.564 Tidak Bersih Bersih cukup T3 T2 B Tidak Tidak Tidak

29 THIIBUL MIYAH P Tidak 97.3 15.5 X Tidak Tidak Lengkap 16.372 Tidak Bersih Bersih Bersih T3 T2 B Tidak Tidak Tidak

30 YUANIF L Tidak 115.7 19.9 X Tidak Tidak Lengkap 14.866 Tidak cukup cukup cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak

ATHAYA ZALFA P Tidak 107.5 15.1 X Tidak Tidak Lengkap 13.067 Tidak Bersih Bersih Bersih BAIK B Tidak Tidak Tidak

NUR ANASYA P Tidak 118.4 23.4 X Tidak Tidak Lengkap 16.692 Tidak Bersih Bersih cukup BAIK B Tidak Tidak Tidak
N BERKALA PESERTA DIDIK SEKOLAH
TAHUN : 2019

hatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

Resiko
berhub Gangguan Dominasi Penggunaan Kebugaran
. Dg Kesehatan Dirujuk
Buta Warna Gangguan Otak Alat Bantu Jasmani
Infeksi Serumen gaya Reproduksi E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
(SMP/SMA) Pendengaran hidup

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.221025

X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2321
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak BAIK Tidak 1.177225
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.3225
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2769
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2544
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukupp Tidak 1.2544
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.3689
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.221025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.4884
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.2544
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak baik Tidak 1.404225
X Tidak PROP Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.2321
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.357225
X Tidak D Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak 0 Tidak 1.311025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak BAIK Tidak 1.21
0
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.311025
X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.265625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.21
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak CUKUP Tidak 1.357225
X Tidak PROP S Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.408969
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.406596
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.334025
X Tidak PROP S Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.4161
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.313316
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 0.946729
X Tidak PROP DS Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.338649
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.155625
X Tidak YA Tidak Tidak Tidak X X X X X X X X X Tidak cukup Tidak 1.401856

Wiralaga Mulya,
Pengelola UKS

Edy Riawan, Amd.Kep

NIP. 19930321 201503 1 001