PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRONGGOT
Jalan dr. Soetomo Nomor 1 Ngronggot Kode Pos 64395
Telepon(0358)772766 E-mail : puskesmasngronggot.nganjuk@gmail.com
KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUANGAN : LOKET / UGD / KIA-KB / LAB / POLI GIGI / RAWAT INAP / PONED
BULAN :
NAMA PETUGAS :
Cek Identitas Pasien
KESIMPULAN
Tgl Nama Pasien Nama Umur / Tgl. Lahir Alamat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak LGKAP TDK LGKAP

TOTAL

Mengetahui,
Ketua UKP Puskesmas Ngronggot Pengamat

Mariyah , Amd. Farm.

NIP. 19791012 201408 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRONGGOT
Jalan dr. Soetomo Nomor 1 Ngronggot Kode Pos 64395
Telepon(0358)772766 E-mail : puskesmasngronggot.nganjuk@gmail.com

KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :
LOKET
NO Juml % Kepatuhan

ABU T x100

1. Juml dg
kesimpulan lgkap

Juml Pasien

HAMIDA x100

2. Juml dg
kesimpulan lgkap

Juml Pasien

BUDI H x100

3. Juml dg
kesimpulan lgkap

Juml Pasien

TOTAL 1+2+3
REKAP
JUML TENAGA 3 3
N