Anda di halaman 1dari 2

FORM PENILAIAN KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT/RUANG :
BULAN :
NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan secara a. Kursi/meja/dan loker tampak bersih dan


umum dalam kondisi baik
b. Troli tindakan tampak bersih

c. Lantai bersih dan dalam kondisi baik

d. Tidak ditemukan debu dipermukaan kerja

e. Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan


dalam kondisi baik
f. Kipas angin dan AC dalam kondisi bersih
dan baik
g. Ruang perawatan, kantor dan kamar
mandi dalam kondisi bersih, bebas debu
2 Fasilitas Hand a. Tersedia wastafel cuci tangan
Hygiene
b. Tersedia sabun cair di seluruh wastafel

c. Tersedia tissue towel disetiap wastafel

d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah


dengan pinjakan/pedal didekat wastafel
a. Alat medis disimpan ditempat yang bersih
dan kering
b. Lemari es penyimpanan obat tampak
bersih, bebas dari benda-benda asing
c. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat
setiap hari dalam suhu (2-8°c)
5 Pengelolaan limbah a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

b. Tempat sampah menggunakan pedal

c. Tempat sampah tampak bersih

d. Jumlah tempat sampah memadai dan


dalam kondisi baik
e. Sampah tidak berisi lebih dari ¾ penuh

8 Pengelolaan linen a. Linen bersih disimpan di lemari

b. Material padat pada linen kotor di buang


sebelum di kirim ke loundry
c. Tersedia troli/kontainer linen kotor dalam
kondisi baik dan tertutup
d. Tersedia troli /kontainer khusus untuk
linen infeksius
e. Linen kotor dipisahkan sesuai SPO (kotor
infeksius dan non infeksius)

Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 1
Tdk : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 0
NA : No Applicable/ tidak dapat diterapkan
Nilai yang didapat
Nilai = ----------------------- x 100
Nilai Maksimal

Bangil,.............................................
Petugas Audit

( ........................................... )