WORKSHOP PIKAB VIII

PERTIMBANGAN
PEMBERIAN & PERHITUNGAN
NUTRISI PARENTERAL ANAK

SUBDIVISI NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK

 Definisi

Nutrisi parenteral adalah

Pemberian nutrisi baik parsial maupun total
melalui jalur intravena.
Sebagai akses dapat digunakan vena sentral
atau vena perifer
 PROSES METABOLISME
NUTRIEN OKSIGEN

INTAKE KEBUTUHAN PANKREAS

INSULIN
GLUKAGON

SAL. CERNA SAL. NAFAS

HATI

CO2
SAL. KARDIOVASKULER

KULIT GINJAL
SEL-SEL TUBUH
METABOLISME:
UREA N
KATABOLISME
AIR & PANAS ANABOLISME KREATININ
AIR & ELEKTROLIT
Memilih Lokasi Pemberian Makanan
Dapatkah saluran cerna digunakan?

Tidak Ya

Nutrisi Parenteral Penggunaan pipa makanan > 6 minggu?

Tidak Ya

pipa Nasoenteric pipa Enterostomy

Resiko untuk terjadi aspirasi pneumoni?

Tidak Ya Tidak Ya

pipa Nasogastric pipa nasoduodenal Gastrostomy Jejunostomy

atau nasojejunal
 Central Venous Access
Subclavian Vein
Vena subclavia YugularJugular
Internal interna

Cephalic
Vena cefálica
Vein External
Yugular externa
Jugular
Central
CatéterVenous
venoso
Catheter
central
Axillary
Vena Vein
axilar

Vena
Superior
cava
superior
Vena Cava
Brachial
Vena Vein
braquial

Basilic
Vena Vein
basílica

In: Krey SH, Murray RL, eds. Dynamics of Nutritional Support. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts;
p. 382.
 Peripheral Venous Access
or
Peripherally Inserted Central Catheter
PICC = Peripherally-Inserted-Central-
catheter
 Indikasi: Nutrisi Parenteral
• Sistem gastrointestinal yang tidak berfungsi
• Tidak mungkin menggunakan traktus
gastrointestinal
• Perlu untuk mengistirahatkan usus

Penggunaan pada pasien stadium terminal

masih dalam kontroversi
RUTE PEMBERIAN MAKAN

ORAL
ORAL SUPPLEMENTATION
NUTRITION SUPPORT:
ENTERAL
PARENTERAL

TERAPI CAIRAN (FLUID THERAPY)

Kontraindikasi: Nutrisi Parenteral

• Mampu menerima dan mengabsorbsi

makanan yang dibutuhkan secara adekuat
melalui jalur oral atau enteral

• Instabilitas hemodinamik
 PROSEDUR PADA FASILITAS LENGKAP

DOKTER
Menghitung kebutuhan Energi,
Protein, Cairan dan mikronutrien

FARMASI
Membuat kebutuhan cairan
per 24 jam

PERAWAT
Memberikan dengan
tehnik aseptik yang baik
Formula: Nutrisi Parenteral
ESTIMASI UNTUK ANAK SAKIT

Menggunakan REE = Resting Energy Expenditure

WHO equation untuk REE

Umur (th) REE (kcal/hari)

0–3 Laki: (60,9 X BBkg) – 54
Wanita: (61,0 X BBkg) - 51

3 – 10 Laki: (22,7 X BBkg) + 495

Wanita: (22,5 X BBkg) + 499

11 – 18 Laki: (17,5 X BBkg) +651

Wanita: (22,2 X BBkg) + 746

Ada juga Schofield equation untuk REE

REE kemudian dikalikan faktor stres

FAKTOR STRES

Tipe Stres Kalikan REE dengan:

Operasi 1,05 – 1,5

Sepsis 1,2 – 1,6
Trauma kepala 1,3
Trauma 1,1 – 1,8
Gagal tumbuh 1,5 – 2,0
Luka bakar 1,5 – 2,5
 Menggunakan Tabel

Umur (tahun) Kcal/kgBB/hari

<1 80 – 95
1–3 75 – 90
4–6 65 – 75
7 – 10 55 – 75
11 – 18 45 - 55

Energi dapat berasal dari KH, Lipid dan Protein

Ratio kalori non protein: nitrogen = 150 sampai 300 : 1

1 gr protein = 1 / 6.25 gram nitrogen

KEBUTUHAN PROTEIN:

Kelompok Umur Kebutuhan

Infant 1,5 g/KgBB/hari
1 – 3 tahun 1,1 g/KgBB/hari
4 – 13 tahun 0,95 g/KgBB/hari
14 – 18 tahun 0,85 g/KgBB/hari
Adult 0,8 g/KgBB/hari

Anak sakit, kebutuhan protein 1,5 – 2,5 g/Kg/hari

KEBUTUHAN LEMAK

 Dibatasi sampai 30% dari total kalori per hari

 Bayi BBLR tidak melebihi 2,5 – 3,0 gr/kgBB/hari

 Anak > 2th tidak melebihi 1,5 – 2,5 gr/kgBB/hari

 Pemberian lambat, habis dalam 18 – 24 jam/hari

KEBUTUHAN CAIRAN
Untuk yang fungsi ginjal tidak terganggu

< 1 tahun : 120 – 140 ml/kgBB/hari

1 – 3 tahun : 110 – 120 ml/kgBB[hari
4 – 6 tahun : 90 – 110 ml/kgBB/hari
7 – 10 tahun : 75 – 90 ml/kgBB/hari
11 – 18 tahun : 60 – 75 ml/kgBB/hari
KEBUTUHAN MIKRONUTRIEN

• Natrium: 2 – 4 meq/kgBB/hari

• Kalium: 1 – 2 meq/kgBB/hari

Saat ini masih sulit mendapatkan preparat

multivitamin dan mineral untuk keperluan
parenteral
 KALKULASI OSMOLARITAS CAIRAN NUTRISI PARENTERAL

1. Multiply the grams of dextrose per liter by 5.

Example: 100 g of dextrose x 5 = 500 mOsm/L
2. Multiply the grams of protein per liter by 10.
Example: 30 g of protein x 10 = 300 mOsm/L
3. Multiply the grams of lipid per liter by 1.5.
Example: 40 g lipid x 1.5 = 60.
4. Multiply the (mEq per L sodium + potassium +
calcium + magnesium) X 2
Example: 80 X 2 = 160
5. Total osmolarity = 500 + 300 + 60 + 160 = 1020
mOsm/L

Source: K&M and PN Nutrition in ADA, Nutrition in Clinical Practice. P 626

LARUTAN YANG TERSEDIA

1.Larutan dextrosa: 5%, 10% dan 40%

2.Larutan Asam amino: 5%, 6%, 10%
3.Larutan lemak: 10% dan 20%
4.Larutan NaCl 3%
5.Larutan KCl 7,4%
Kasus 1 (Kelompok 1)
Seorang anak laki-laki, 4 bulan, BB 5,3 kg ,
PB 61 cm datang dengan keluhan muntah
menyemprot dan didiagnosis stenosis pilorus yang
telah dilakukan koreksi pembedahan. Saat ini
penderita dipuasakan dan akan diberikan nutrisi
parenteral. Bagaimana komposisi nutrisi yang
tepat untuk penderita ini?
Pembahasan kasus 1
Laki-laki, 4 bulan, BB 5,3 kg
- Kebutuhan cairan : 120-140 cc/kgBB/hari ~ 140 cc
= 5,3 x 140 cc/hari = 740 cc/hari
- Energi = REE x Faktor stres (operasi= 1,05-1,5 ~ 1,4)
(Digunakan REE dengan rumus WHO)
= [(60,9 X BBkg) – 54] x 1,4
= 268,7 x 1,4
= 376 Kkal
- Anak sakit, kebutuhan protein (asam amino) =
1,5 – 2,5 g/Kg/hari ~ 2 gram/kgBB/ hari
= 5,3 x 2 gram = 10,6 gram ~ 42 Kkal.
Berat Nitrogen = 10,6/6,25 = 1,7 gram
(1 gr protein = 1 / 6.25 gram nitrogen)
(1 gr protein = 4 kalori)
Sediaan 10% artinya dalam 100 cc terdapat
10 gram protein
Kebutuhan Protein = 10,6/ 10 x 100 = 106 cc
- Lipid: 25% dari total kalori = 94 Kkal
Sediaan 20% artinya dalam 100 cc larutan
terdapat lipid 20 gram
- Kebutuhan lipid = 47 cc ~ 94 Kkal ~ 9,4
gram
(1 cc = 2 Kkal )
Karbohidrat = Kebutuhan energi – Asam
amino – Lemak
= 376 - 42- 94
= 240 Kkal
1 g KH = 3,4 Kkal  240/3,4 ~ 70 gram
• Kebutuhan Na: 2 mEq/kg=10,6 meq ~ 21 cc
( dalam NaCl 3%, 1 mEq Na = 2 cc )

• Kebutuhan K: 1mEq/kg=5,3 mEq ~ 5 cc

( dalam KCl 7,46%, 1 mEq K = 1 cc )
Total cairan: 740 – 106 – 47- 21 - 5 = 561 cc

Karbohidrat
Dextrosa 10%:56,5 gram
Dextrosa 40%: 226 gram

Berapa cc Dextrose 40% dan 10 %

Supaya dalam 561 cc mengandung KH 70 gram?
 Contoh

• Bila Volume Dextrose 40% = X

40% X + 10% ( vol kebutuhan cairan – X) = gram KH
• 40/100 X + 10/100 (561-X) = 70
0,4 X + 56,1 - 0,1 X = 70
0,3 X = 13,9
X = 46,3

 Dextrose 40% = 46 cc
Dextrose 10% = 515 cc
Komposisi cairan yang diperlukan:
-D 10% = 515 cc
-D 40% = 46 cc
-Asam Amino 10% = 106 cc
-Lipid 20% = 47 cc
-NaCl 3% = 21 cc
-KCl 7,46 % = 5 cc
 OSMOLARITAS
• KH: 70 g = 1000/740x70 = 94,6473 mOsm/L
• Prot 10,6 g=1000/740x10,6 = 14,3143
mOsm/L
• Lipid 10 g:1000/740 x 9,4 = 12,7 19 mOsm/L
• Elektrolit (Na dan K)= 15,9 mEq
1000/740 x 15,9 = 21,5 x 2 = 43 mOsm/L
Total osmolaritas : 678 mOsm/L  Jalur perifer
Kasus 2(Kelompok 2)
Seorang anak perempuan, 13 bulan, BB 8 kg, PB
79 cm datang dengan keluhan utama mencret
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai
muntah kehijauan. Setelah pemeriksaan
penderita dinyatakan mengalami invaginasi dan
harus dilakukan pembedahan. Saat ini penderita
dipuasakan. Bagaimana penatalaksanaan nutrisi
untuk penderita ini?
Kasus 2
perempuan, 13 bulan, BB 8 kg, PB 79 cm
BB/U 0 s/d -2 SD
PB/U 0 s/d 2 SD
BB/PB -2 s/d -3 SD

Kesan: Malnutrisi sedang + sakit berat

• Kebutuhan cairan (1 – 3 tahun) : 110 – 120
ml/kgBB/hari ~ misal : 120 cc/kgBB/hari
• 8 x 120 cc=960 cc/hari
• Kebutuhan energi REE x faktor stres(operasi) =
Digunakan REE dengan rumus Schoefield
karena ada data BB dan PB sbb :
[(16,252 BB + 10,232 TB) – 413,5] x 1,4 ~
524,8 x 1,4 ~ 734 kkal/hari
Anak sakit Kebutuhan protein (Asam amino)
1,5 – 2,5 g/Kg/hari ~ 2 gram/kgBB/ hari
= 8 x 2 gram = 16 gram~ 64 Kkal.
Berat Nitrogen = 16/6,25 = 2,56 gram
(1 gr protein = 1 / 6.25 gram nitrogen)
(1 gr protein = 4 kalori)
Sediaan 10% artinya dalam 100 cc terdapat
10 gram protein
Kebutuhan Protein = 16/ 10 x 100 = 160 cc
• Kebutuhan lipid: 25% dari total kalori ~
734 x 25% ~184 kkal
Sediaan lipid 20%1 cc=2 Kkal
Lipid yang diperlukan = 184/2 = 92 cc

• Kebutuhan Na: 2 mEq/kg= 2 x 8 = 16 meq ~ 32 cc

( dalam NaCl 3%, 1 mEq Na = 2 cc )

• Kebutuhan K: 1mEq/kg= 8 mEq ~ 8 cc

( dalam KCl 7,46%, 1 mEq K = 1 cc )
• Kebutuhan karbohidrat=
total kebutuhan energi - Asam amino - Lipid =
734 – 64 - 184= 486 Kkal
486/3,4= 143 g karbohidrat
• Kebutuhan cairan= total kebutuhan cairan-
asam amino-lemak- elektrolit (Na+K)
=960-160-92-32-8=668 cc
• Dalam 668 cc lar D40%  267 g KH
• Dalam 668 cc lar D10% 67 g KH
• Supaya volume 668 cc mengandung 143 g
karbohidrat
Berapa cc D40% dan D10% yang diperlukan?
• Bila Volume Dextrose 40% = X
40% X + 10% ( vol kebutuhan cairan – X) =
gram KH
• 40/100 X + 10/100 (668 – X ) = 143
0,4 X + 66,8-0,1 X = 143
0,3 X = 76,2
X = 254 cc
Larutan D40% = 254 cc
Larutan D10% = 668-254 = 414 cc
 Komposisi cairan
• Komposisi cairan yang diperlukan
D10% 414 cc
D40% 254 cc
AA 10% 160 cc
Lipid 20% 92 cc
NaCl 3% 32 cc
KCl 7,46% 8 cc
 Perhitungan osmolaritas
• Karbohidrat 143 g
1000/960 x 143= 149 x 5 = 745 mOsm/L
• Protein 16 g
1000/960 x 16= 16,6 x 10= 166 mOsm/L
• Lipid 18,4 g
1000/960x 18,4 = 19,2 x 1,5 = 29 mOsm/L
• Elektrolit (Na dan K)= 24 mEq
1000/960 x 24=25 x 2 = 50 mOsm/L
• Total osmolaritas= 990 mOsm/L rute vena
sentral
Kasus 3 (Kelompok 3)
Seorang anak laki-laki, 3 tahun, BB 11 kg, PB 92
cm, diagnosis Severe Sepsis + Cerebral
Palsy dengan residu lambung merah kecoklatan
dalam 2 hari terakhir. Bagaimana
penatalaksanaan nutrisi untuk pasien ini?
Pembahasan kasus 3
Laki-laki, 3 tahun, BB:11 kg TB : 92 cm
- Kebutuhan cairan : 110-120 cc/kgBB/hari
= 11 x 120 cc/hari = 1320 cc/hari
- Energi: REE x Faktor stres (sepsis = 1,2-1,6)
Digunakan REE dengan rumus Schoefield
karena ada data BB dan PB sbb
= [19,59 BB + 1,303 TB + 414,9] x 1,6
= 750 x 1,6 = 1200 Kkal
- Asam amino 11 x 2 = 22 gram = 88 Kkal
Nitrogen 22/6,25 = 3,52 gram
Asam amino 10% = 22/10 x 100 = 220 cc
- Lipid: 25% dari total kalori = 300 Kkal
Sediaan 20% = 50 cc = 100 Kkal → 300/2 = 150 cc
100 cc = 20 gram, 150 cc = 150/100 x 20 = 30 gram

• Kebutuhan Na: 2 mEq/kg= 2 x 11 = 22 meq ~ 44 cc

( dalam NaCl 3%, 1 mEq Na = 2 cc )

• Kebutuhan K: 1mEq/kg= 11 mEq ~ 11 cc

( dalam KCl 7,46%, 1 mEq K = 1 cc )
- Karbohidrat = Kebutuhan energi – Asam
amino – Lemak
= 1200 – 88 - 300
= 812 Kkal
1 g KH = 3,4 Kkal  812/3,4 = 239 gram
Total cairan: 1320 – 220 – 150 – 44 - 11 = 895 cc
Karbohidrat
Dextrosa 10%: 89 gram
Dextrosa 40%: 356 gram

Berapa cc Dextrose 40% dan 10 %

supaya dalam 895 cc mengandung KH 239gram?
 Contoh
• Vol.40%= X
• 40/100 X + 10/100 (895-X) = 239
0,4 X + 89,5 - 0,1X = 239
0,3 X = 149,5
X = 498,33

 Dextrose 40% = 498 cc

Dextrose 10% = 895 – 498 = 397cc
Komposisi cairan yang diperlukan:
-D 10%:533 cc
-D 40%=356 cc
-Asam Amino 10%: 220 cc
-Lipid 20%: 156 cc
-NaCl 3%: 44 cc
KCl 7,46 %=11cc
 OSMOLARITAS
• KH: 239g = 1000/1320 x 239 = 181 x 5
 905 mOsm/L
• Prot 22 g = 1000/1320 x 22 = 16,6 166 mOsm/L
• Lipid 30 g = 1000/1320 x 30 = 22,7  34 mOsm/L
• Elektrolit ( Na dan K ) = 33 mEq
1000/1320 x 33 = 25 x 2 = 50 mOsm/L
• Total osmolaritas : 1155 mOsm/L  jalur sentral
TERIMA KASIH