Borang Untuk Resertifikasi 2018

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Mega Wulandari, S. Farm., Apt.
Nomor Anggota : 21121988052679
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Jepara ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Jepara / 21 Desember 1988
3. No.KTA IAI : 21121988052679
4. No.KTP : 3320066112880003
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP) Jl. Gudang Sawo Rt 04 Rw 05 Mulyoharjo Jepara
6. No.Handphone : 081351744886
7. Alamat email : Megawulan2112@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek RAME Ada, lampirkan
Jl. Raya Jepara-Bangsri KM 06
SuwawalMlonggo Jepara
2) - Ada, lampirkan
3) - Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19881021/STRA-UWH/2013/234481 Berlaku s.d: 21/12/2018
10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.9214/PP.IAI/XI/2013 Berlaku s.d: 07/11/2018
11. No. Rekomendasi IAI : - Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal : Kabupaten Jepara
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Jepara,10 Mei 2018

PC IAIKAB/KOTA JEPARA
Pemohon,
MOCH. YUSUF ZAIN, S.Si., Apt. MEGA WULANDARI, S. Farm., Apt.

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
Lampiran 3
Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 2
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 14.9214/PP.IAI/XI/2013 Tgl. Terbit : 07-11-2013
No. SIPA/SIKA : 19881021/SIPA-33.20/2014/20106 Tgl. Terbit : 07-03-2014
Nama Apoteker :Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Anggota IAI : 21121988052679
Tempat Praktik :Apotek RAME
Tahun :2014
No. Bulan Jumlah Jam
1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 105
4 April 182
5 Mei 189
6 Juni 175
7 Juli 161
8 Agustus 182
9 September 112
10 Oktober 133
11 Nopember 0 (cuti melahirkan)
12 Desember 56 (cuti melahirkan)
Total Jam Praktik 1295
Mengetahui,
Ttd
Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
InformedConsent Pasien.
Lampiran 3
Nama Apoteker : Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Anggota IAI : 21121988052679
Tempat Praktik : Apotek RAME
Tahun : 2015
1 Januari
130
2 Februari 120
3 Maret 135
4 April 125
5 Mei 135
6 Juni 105
7 Juli 125
8 Agustus 135
9 September 130
10 Oktober 125
11 Nopember 130
12 Desember 130
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 3

No. Anggota IAI : 21121988052679
Tahun : 2015
1 Januari
130
2 Februari 125
3 Maret 135
4 April 130
5 Mei 125
6 Juni 130
7 Juli 100
8 Agustus 130
9 September 130
10 Oktober 130
11 Nopember 130
12 Desember 135
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 3
No. Anggota IAI : 21121988052679
Tahun : 2017
1 Januari
130
2 Februari 120
3 Maret 135
4 April 125
5 Mei 135
6 Juni 105
7 Juli 125
8 Agustus 135
9 September 130
10 Oktober 125
11 Nopember 130
12 Desember 130
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 3


No. Anggota IAI : 21121988052679
Tahun : 2014-2017
No. Tahun Jumlah Jam
1 2014
1295
2 2015 1525
3 2016 1530
4 2017 1525
5 2018(januari-April) 520
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
No Nama Perolehan SKP Jumlah

Praktik Pengabdian Pembelajan
1 Mega Wulandari, S.Farm., Apt. 65 17 94 176
Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkapdansebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 14.9214/PP.IAI/XI/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Jepara / 21 Desember 1988
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker UWH/FF/F.02-22/XI/2013
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Wahid Hasyim Semarang
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19881021/STRA-UWH/2013/234481, 21 Desember 2018
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19881021/SIPA-33.20/2014/20106, 21 Desember 2018
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

I
Lainnya : -

II
Lainnya : -

III
Lainnya : -

IV
Lainnya : -

V
Lainnya : -
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3
2. Alamat Tinggal Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jl. Raya Jepara Bangsri KM 06 Suwawal 19881021/SIPA-
5 KM
Jepara 33.20/2014/20106
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Selasa 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Rabu 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Kamis 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Jum’at 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Sabtu 07.00 s/d 21.00 WIB 6 Jam 07.00-13.00
Minggu 07.00 s/d 21.00 WIB 0 LIBUR
TOTAL : 36 Jam
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada 50 SKP
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 InformedConsent Ada
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada
3) Melakukan perbekalan farmasi yang baik dan
Ada
benar
4) Melakukan Swamedikasi dan atau pelayanan
Ada
resep
5) Menjadi pendamping minum obat dan atau
Ada
Home Pharmacy Care
6) Member edukasi ke kelompok pasien (minimal
10 orang)
7) Melakukan pemantauan terapi obat
8) Melakukan monitoring efek samping obat
(MESO)
9) Terlibat dalam pokja kefarmasian
10) Membuat dan menyediakan Ada 5 SKP
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
11) Kajian PeerReview(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)

 Penyaji
 Peserta Aktif
12) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
13) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan

Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 65 SKP
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. 058/PD-IAI/SK/X/2014 6 PC IAI KAB. JEPARA
2. Kep.003/PD-IAI/Jawa Tengah/II/2017 10 PD IAI JAWA TENGAH
3. Kep.002/PD-IAI/Jawa Tengah/XI/2017 10 PD IAI JAWA TENGAH
4. Kep.012/PD-IAI/Jawa Tengah/VIII/2017 6 PC IAI KAB. JEPARA
5. 152/PD-IAI/JTG/SK/VI/2015 6 PC IAI KAB. KENDAL
6. 169/PD-IAI/JTG/SK/VIII/2015 6 PC IAI KOTA SEMARANG
7. Kep.018/PD-IAI/Jawa Tengah/III/2016 6 PC IAI KAB. JEPARA
8. Kep.008/PD-IAI/Jawa Tengah/VI/2016 4 PC IAI KOTA SEMARANG
9. 773.3/SK-SKP/PP.IAI/1/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED
10. 817.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED
12. 073.1/SKP/PP.IAI/VI/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED
15. 091.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED
17. 108.2/SK-SKP/PP.IAI/XII/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED
19. 112/SK-SKP/PP.IAI/I/2015 2 CPD ONLINE KALBEMED
20. 217.1/SK-SKP.PP.IAI/IV/2017 2 CPD ONLINE KALBEMED
21. 226/SK-SKP/PP.IAI/VII/2017 2 CPD ONLINE KALBEMED
24. 251/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 2 CPD ONLINE KALBEMED
25. 250.2/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 2 CPD ONLINE KALBEMED
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 94
G; Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah SKP
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1. 058/PD-IAI/JTG/SK/X/2014 4 PC IAI KAB. JEPARA
2. Kep.003/PD-IAI/Jawa
5 PC IAI KAB. JEPARA
Tengah/X/2017
Kep.012/PD-IAI/Jawa
3. 4 PC IAI KAB. JEPARA
Tengah/VIII/2017
4. 029/PD-IAI/JTG/SK/XI/14 4 PC IAI KAB. JEPARA
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 17
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
Jumlah SKP
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
No. Anggota IAI : 14.9214/PP.IAI/XI/2013
Tahun ke : 1
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan kerjasama yang sinergi antara apoteker dengan tenaga kesehatan lainnya
untuk meningkatkan pelayana kesehatan di masyarakat
2) Melakukan pelayanan pemberian informasi obat dan konseling secara menyeluruh
kepada pasien
3) Melakukan kegiatan swamedikasi secara rutin dan bertanggung jawab di apotek untuk
meningkatkan pelayanan kefarmasian kepada masyarakat
4) Melakukan praktek kefarmasian secara langsung kepada pasien di apotek
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari tentang farmakoterapi kardiovaskuler
2) Mempelajari farmakoterapi penyakit kulit
3) Mempelajari tata cara pemesanan, penyimpanan, penggunaan serta narkotika,
psikotropikan, prekursor farmasi dan obat-obat tertentu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
4) Mempelajari latihan kepemimpinan
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan sosialisasi ke ibu-ibu PKK dan posyandu tentang pengobatan yang aman bagi
ibu hamil dan menyusui
2) Melakukan kegiatan pengobatan gratis di desa untuk membantu pengobatan kepada
pasien yang kurang mampu
3) Melakukan bakti sosial serta jalan sehat bersama apoteker
4) Melakukan homecare kepada pasien dengan penyakit tertentu
5) Menjadi pendamping minum obat kepada pasien penyakit tertentu
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) Membuat brosur
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingindicapai(%)
1. KinerjaProfesional 50
2. KinerjaPembelajaran 40
3. KinerjaPengabdian 10
4. KinerjaPublikasiIlmiah/Populer Kefarmasian 0
5. KinerjaPengembanganIlmu dan Pendidikan 0
Lampiran 5

Tahun ke :2
Rencana Kegiatan :
kepada pasien

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
1) Membuat brosur
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
Lampiran 5

Tahun ke :3
Rencana Kegiatan :
kepada pasien

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
1) Membuat brosur
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
Lampiran 5

Tahun ke :4
Rencana Kegiatan :
kepada pasien

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
1) Membuat brosur
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
Lampiran 5

Tahun ke :5
Rencana Kegiatan :
kepada pasien

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
1) Membuat brosur
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : Mega Wulandari, S.FArm., Apt.
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama : Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
Tempat/tanggal lahir : Jepara / 21 Desember 1988
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara
Alamat surat menyurat` : Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara
Alamat email : megawulan2112@gmail.com
NoTelp/Handphone : 081351744886
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

1994-2000 SD SD Negeri 4 Mulyoharjo Jepara
2000-2003 SMP SMP Negeri 2 Jepara
2003-2006 SMU SMK Negeri 3 Jepara
2006-2011 S1 STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN
2012-2013 Apoteker UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2014- Apotek RAME Apoteker Penanggung Jawab

SEKARANG
No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
Tanggal Pembelajaran :21 Desember 2015
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari :Penggunaan obat/antibiotic yang rasional
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2(kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Penggunaan obat/antibiotic yang rasional
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Karena banyak penyakit yang pada pengobatannya tidak perlu menggunakan antibiotic tetapi
pada kenyataannya diberikan antibiotic. Dan penggunaan antibiotic secara bebas dilingkungan
masyarakat
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai?6 jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Belajar mandiri dengan Waktu fleksibel Tidak dapat √
mempelajari jurnal diskusi
tentang antibiotik
2. Mengikuti seminar Memperoleh Waktu terbatas √

bertema antibiotik ilmu dari pakar
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
1. Mengetahui penggunaan antibiotic yang rasional
2. Penggunaan antibiotic harus dengan resep dokter
3. Antibiotic tidak digunakan untuk pencegahan penyakit
4. Antibiotic tidak dapat digunakan untuk antivirus
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□√ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapabesar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □√Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Tidak melayani pembelian antibiotic tanpa resep dokter
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Mempunyai nilai lebih dalam pelayanan kepada pasien
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya
6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□√ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1. SKAI 2 Penggunaan Antibiotik yang rasional 21 21
Desember Desember
2015 2014
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !
SPO
Nama Sarana STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1

Pelayanan Perencanaan obat-obatan dan Alkes No.1
Apotek Tanggal Berlaku
RAME mulai 01 Maret 2019
1. Tujuan
Untuk mendapatkan jumlah dan jenis obat-obatan dan Alkes yang sesuai kebutuhan dan
menjamin ketersediaan obat-obatan dan Alkes di sarana pelayanan
2. Penanggung Jawab
Mega Wulandari, S.Farm., Apt.
3. Prosedur
a. Melakukan review terhadap pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta
kebiasaan masyarakat setempat
b. Melakukan review penggunaan obat setiap bulan
c. Melakukan analisa untuk mendapatkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan
diadakan
d. Penyusun perkiraan perencanaan dan pembelian kebutuhan obat-obatan dan Alkes ke
masing-masing distributor
Dilaksanakan oleh Diperiksa oleh
Apoteker/Tenaga teknis Kefarmasia Apoteker Penanggung Jawab
Pelayanan Penyimpanan obat-obatan dan Alkes No.1
Apotek Tanggal Berlaku
1. Tujuan
Untuk pelayanan dan pengawasan penyimpanan obat-obatan dan Alkes agar terkontrol
dengan baik
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
a. Mencatat jumlah, nomor batch, dan tanggal kadaluwarsa obat-obatan dan Alkes pada
kartu stok
b. Menyimpan obat-obatan dan Alkes yang diterima pada rak yang sesuai berdasarkan
aspek farmakologi, bentuk sediaan atau alfabetis
c. Setiap penyimpanan obat-obatan dan Alkes harus mengikuti prinsip FIFO, FEFO, dan
FUFO
d. Mengisi kartu stok setiap penambahan dan pengurangan barang
e. Member paraf di kartu stok, pada setiap pengambilan dan penambahan barang
Pelayanan Pelayanan Obat-obatan dan lkes dengan No.1
Apotek Resep Tanggal Berlaku
1. Tujuan
Untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, dan
dokter hewan
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
Skrinning Resep
a. Memeriksa kelengkapan resep dan keabsahan yaitu nama dokter, SIP dokter, alamat,
tanggal penulisan resep, tanda tangan atau paraf dokter serta nama, alamat, umur,
jenis kelamin dan berat badan pasien
b. Memeriksa kesesuaian farmasetik meliputi bentuk sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan,
stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama pemberian
c. Mengkaji aspek klinis meliputi adanya alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian
(dosis, durasi, jumlah obat, dan kondisi khusus lainnya) dan keluhan pasien lainnya
d. Menetapkan ada tidaknya DRP dan membuat keputusan profesi
e. Mengkomunikasikan ke dokter tentang masalah resep bila diperlukan
Penyiapan sediaan farmasi
a. Menyiapkan sediaan farmasi dan alkes sesuai permintaan resep
b. Menghitung kesesuaian dosis
c. Mengambil obat dan pembawanya menggunakan sarung tangan/alat/spatula/sendok\
d. Menutup kembali wadah obat setelah pengambilan dan mengembalikan ke tempat
semula (untuk obat dalam kaleng)
e. Mencatat pengeluaran obat pada kartu stok
f. Menyiapkan etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar
g. Menulis nama pasien, nomor resep, tanggal resep, cara pakai sesuai permintaan
resep
Pelayanan Pelayanan Obat-obatan dan Alkes dengan No.1
Apotek Resep Tanggal Berlaku 13
RAME Maret 2014
1. Tujuan
Untuk pelaksanaan pelayanan terhadap permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, dan
dokter hewan
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
Penyerahan obat atau Alkes
a. Melakukan pengecekan akhir sebelum penyerahan (kesesuaian penulisan retiket
dengan resep)
b. Memanggil nama dan nomor antrian
c. Memeriksa identitas dan alamat pasien
d. Menyerahkan obat disertai informasi obat
e. Meminta pasien mengulang informasi yang telah disampaikan
f. Menyimpan resep pada tempatnya dan mendokumentasikan
g. Mendokumentasikan semua tindakan apoteker pada PMR
h. Monitoring keberhasilan efek samping dsb pada pasien
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : ..................................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :
Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

................................................. .................................................
DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DIRUMAH
(HOME PHARMACY CARE)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Pelayanan Catatan Pelayanan Apoteker
DOKUMENTASI KONSELING
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis, cara pemakaian :
Riwayat Alergi :
Keluhan :
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya/Tidak
Tindak lanjut :
Pasien Apoteker

No. Anggota IAI : 21121988052679
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang

No. Anggota IAI : 21121988052679
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang

No. Anggota IAI : 21121988052679
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang

Bahasa

Borang Untuk Resertifikasi 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Untuk Resertifikasi 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : Mega Wulandari, S. Farm., Apt.

Nomor Anggota : 21121988052679

Borang ini berisi :

Mengetahui, Jepara,10 Mei 2018

MOCH. YUSUF ZAIN, S.Si., Apt. MEGA WULANDARI, S. Farm., Apt.

Nama Apoteker :Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Bulan Jumlah Jam

11 Nopember 0 (cuti melahirkan)

12 Desember 56 (cuti melahirkan)

Total Jam Praktik 1295

Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

Nama Apoteker : Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Bulan Jumlah Jam

Total Jam Praktik 1525

Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

Nama Apoteker : Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Bulan Jumlah Jam

Total Jam Praktik 1530

Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

No. Bulan Jumlah Jam

Total Jam Praktik 1525

Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Mega Wulandari, S.Far., Apt.

No. Tahun Jumlah Jam

Total Jam Praktik 6395

Nur Maulinatus Sa’adah, S.Farm., Apt.*

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

No Nama Perolehan SKP Jumlah

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkapdansebenarnya :

1. Nomor Sertifikat 14.9214/PP.IAI/XI/2013

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Mega Wulandari, S.Farm., Apt.

3. Tempat dan tanggal lahir Jepara / 21 Desember 1988

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker UWH/FF/F.02-22/XI/2013

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Wahid Hasyim Semarang

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19881021/STRA-UWH/2013/234481, 21 Desember 2018

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19881021/SIPA-33.20/2014/20106, 21 Desember 2018

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek RAME, Mlonggo Jepara

2. Alamat Tinggal Jl. Gudang Sawo RT 04 RW 05 Mulyoharjo Jepara

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

10) Membuat dan menyediakan Ada 5 SKP

11) Kajian PeerReview(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)

13) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

2. Kep.003/PD-IAI/Jawa Tengah/II/2017 10 PD IAI JAWA TENGAH

3. Kep.002/PD-IAI/Jawa Tengah/XI/2017 10 PD IAI JAWA TENGAH

4. Kep.012/PD-IAI/Jawa Tengah/VIII/2017 6 PC IAI KAB. JEPARA

5. 152/PD-IAI/JTG/SK/VI/2015 6 PC IAI KAB. KENDAL

6. 169/PD-IAI/JTG/SK/VIII/2015 6 PC IAI KOTA SEMARANG

7. Kep.018/PD-IAI/Jawa Tengah/III/2016 6 PC IAI KAB. JEPARA

8. Kep.008/PD-IAI/Jawa Tengah/VI/2016 4 PC IAI KOTA SEMARANG

9. 773.3/SK-SKP/PP.IAI/1/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED

10. 817.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014 2 CPD ONLINE KALBEMED