SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

Ruangan : IGD BEDAH Tgl: 28/8/2019 Jam : 01.00

No. Rekam Medik : 893523
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 02-02-1990/29 tahun
Alamat : Jl. Malindo Lingkungan Galoggoro
Rujukan : Ya dari, Rs. Syech Yusuf
Diagnosa : Open Communitive Fraktur Right Femur
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Andi Setia Ningsih. No. HP/Tlp : 085399857238
Alamat : Jl. Malindo Lingkungan Galoggoro
Transportasi waktu datang : Ambulans Rs. Syech Yusuf
Alasan masuk : Pasien masuk dengan keluhan utama nyeri pada paha kanan yang dialami sejak 7 jam yang lalu ketika klien kecelakaan
dan kakinya membentur tiang listrik terlebih dahulu. Pasien mengatakan nyerinya terasa terus menerus dan menusuk
dengan skala nyeri 5 NRS. Tampak ada perdarahan aktif di paha kanan pasien

PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tidak 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2
Resusitasi : - < 10 1
Re-evaluasi : - 0 0
2. Intervensi/implementasi :
B. Usaha bernafas
3. Evaluasi :
B. Breathing Normal 1
1. Fungsi pernapasan Dangkal 0
Dada simetris : Ya Tidak
Sesak nafas : Ya Tidak C. Tekanan darah
Respirasi : 28x / mnt > 89 mmHg 4
Krepitasi : Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
Suara nafas :
50 – 69 mmHg 2
Kanan : Ada Jelas Menurun
1 – 49 mmHg 1
Ronchi  Wheezing
TidakAda 0 0
Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi  Wheezing D. Pengisian kapiler
TidakAda < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
SaturasiO2 : 98 % Tidak ada 0
Pada : Nasal kanul

Assesment :- E. Glasgow Coma Score (GCS)

Resusitasi :- 14 – 15 5
Re-evaluasi :- 11 – 13 4
2. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
3. Intervensi/implementasi : 8 – 10 3
4. Evaluasi : 5 – 7 2
3 – 4 1
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 14
Tensi : 90 /60 mmHg
Nadi : 120 x / mnt
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 36,5 oC REAKSI PUPIL
Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering Kanan Ukuran (mm)
Lembah/basah  Cepat  2mm
 Konstriksi
CRT : > 3 detik
Assesment :-  Lambat
Resusitasi :-  Dilatasi
Re-evaluasi :-  Tak bereaksi .
2. Masalah Keperawatan: Resiko perfusi perifer tidak efektif Kiri Ukuran (mm)
3. Intervensi/implementasi :  Cepat  2mm
4. Evaluasi :  Konstriksi
D. Disability  Lambat
1. Penilaian fungsi neurologis  Dilatasi
 Tak bereaksi
Alert : pasien dengan tingkat kesadaran composmentis
Verbal response : respon verbal baik
Pain response : Pain respon baik
Unresponsive : tidak ada
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Evaluasi
E.Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : tidak ada
Hiperthermia : tidak ada

2. Masalah Keperawatan: Nyeri akut

3. Intervensi / Implementasi:
4. Evaluasi:

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi: paha kanan Intensitas (0-10): 5 NRS
Jenis : Akut Kronis
P : Fraktur terbuka
Q : tertusuk-tusuk
R : paha sebelah kanan
S : sakala nyeri 5 (sedang)
T : terus menerus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pasien Nampak sesak
- Pasien Nampak meringis
 - Paien terpasang oksigen nasal kanul 5 liter

b. A : Allergies (alergi)
Tidak ada riwayat alergi

c. M : Medications (pengobatan)
- Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
- Ranitidin 50 mg/ 8 jam
- Metamizole 1gr/ 8 jam
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Dirasakan sejak 7 jam sebelum masuk Rs. Pasien mengalami
kecelakaan tunggal, pasien mengendarai motor lalu kehilangan
keseimbangan sehingga pasien menabrak tiang listrik. Kaki pasien
menghantam tiang listrik terlebih dahulu. Riwayat pingsan tidak ada,
riwayat mual tidak ada. Pasien tidak dapat berdiri dan berjalan setelah
kecelakaan terjadi. Riwayat hipertensi tidak ada, dan diabetes tidak ada.

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Nasi putih dan ayam lalapan

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Klien mengalami nyeri begitu kecelakaan terjadi

P :Provokatif (penyebab)

Fraktur

Q :Quality (kualitas)

Tertusuk tusuk

R :Radiation (paparan)

Paha kanan

S :Severity ( tingkat keparahan)

Skala 5 NRS (sedang)

T :Timing (waktu)

Terus menerus

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 120x /menit

Frekuensi Nafas : 28x /menit

Tekanan darah : 90/60 mmHg

 Suhu tubuh : 36,5 °C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
- Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih dan tidak ada ketombe

- Mata : konjungtiva anemis, tidak ada cidera pada kornea dan pupil
isokor

- Telinga: simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen

- Hidung : tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung

- Mulut dan gigi: mukosa mulut lembab, gigi klien tampak bersih dan tidak ada
stomatitis

- Wajah : wajah klien tampak meringis

b. Leher : tidak terdapat pembesaran tonsil

c. Dada/ thoraks
- Paru-paru

- Inspeksi : simetris antara 2 lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas,

frekuensi nafas 28x /menit

- Palpasi : ada nyeri di dada kanan

- Perkusi : dada kiri sonor, dan dada kanan redup

- Auskultasi : suara nafas teratur dan tidak ada suara nafas tambahan

d. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi :-

- Perkusi : suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
parasternal kanan, batas kiri linea mid clavicularis bawah, batas bawah
intercostals 6

- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

e. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen

- Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : terdengar bunyi tympani

f. Pelvis
 - Inspeksi : simetris kiri dan kanan

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Perineum dan rektum : tidak dikaji

h. Genitalia : tidak dikaji

i. Ekstremitas
1) Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas

- kanan atas pengisian kapiler < 2 detik

- kiri atas pengisian kapiler < 2 detik

- kanan bawah pengisian kapiler > 3 detik

- kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik

2) Keadaan injury : terdapat open fraktur pada paha kanan

j. Neurologis
1) Fungsi sensorik : pasien dapat merasakan stimulus sentuhan ringan pada

anggota tubuh

2) Fungsi motorik : 5 5

1 5

5. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Hasil Satuan

 Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi

WBC 21,5 4.00-10.0 103/UL

RBC 2,56 4.00-6.00 106/UL

HGB 8,2 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 23 37.0-48.0 %

MCV 91 80.0-97.0 fL

MCH 32 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 Gr/dl

PLT 254 150-400 103/UL

RDW-SD 11,9 37.0-54.0 fL

RDW-CV 13,3 10.0-18.0 %

KOAGULASI

Waktu Bekuan 8’30 4-10 Menit

Waktu Pendarahan 3’00 1-7 Menit

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

o Hasil pemeriksaan foto thoraks PA/AP pada tanggal 28-08-2019
Kesan: tidak ada kelainan radiologic pada foto thoraks dan tulang-tulang intak.
o Hasil pemeriksaan foto pelvis/panggul AP pada tanggal 29-08-2019
Kesan: Fraktur ramus superior dan inferior os pubis sinistra
o Hasil pemeriksaan foto genu/knee joint AP + lateral D/S pada tanggal 28-08-2019
Kesan: Subluksasi os patella dextra aspek superior ke anterior
o Hasil pemeriksaan USG abdomen atas dan bawah pada tanggal 28-08-2019
Kesan: organ-organ intra abdomen yang terscan dalam batas normal

7. PENGOBATAN
- Infus RL 20 tpm
- Ceftriaxon 1gr /12 jam/iv
- Hypobach 300 mg /12 jam/iv
- Ranitidin 50 mg /8 jam/iv
- Metamizole 1 gr /8 jam/iv

ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS: Pola Nafas Tidak Efektif

- Klien mengatakan sesak saat bernafas

DO:

- Klien nampak sesak

- Frekuensi nafas 28x /menit

- Hgb= 8,2 gr/dl

2 DS: Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan nya

- Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk

tusuk

DO:

- Klien tampak meringis

- Tampak adanya fraktur terbuka pada paha

kanan klien

- Skala nyeri 5 NRS (sedang)

- Hasil pemeriksaan foto pelvis/panggul AP =

Fraktur ramus superior dan inferior os pubis
sinistra

- Hasil pemeriksaan foto genu/knee joint AP +

lateral D/S = Subluksasi os patella dextra
aspek superior ke anterior

3 DS: Hambatan Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan

kakinya

- Klien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh

keluarga

DO:

- Klien tampak tidak dapat menggerakkan

kakinya

- Klien berbaring di tempat tidur

- Tampak ada luka dan fraktur di kaki kanan

klien

- Semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga

4 DS: klien mengatakan ada luka di kaki kanan nya Kerusakan Integritas Jaringan

DO:
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC)

1 Pola Nafas Tidak Efektif NOC : NIC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
akan menunjukkan: (0415) Status pernapasan :
3. Kolaborasi pemberian oksigen
1. (041501) Tidak ada devisiasi dari kisaran
normal (16-20x/i) frekuensi pernapasan
2. (041502) Tidak ada devisiasi dari kisaran
normal (reguler) irama penapasan
3. (041504) Tidak ada devisiasi dari kisaran
normal (vesikuler) suara auskultasi nafas
4. (041510) Tidak ada penggunaan otot bantu
nafas
5. (041514) Tidak ada dispneu

2 Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)

1) Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensif
keperawatan nyeri yang dirasakan berkurang 1
2) Mengurangi/menghilangkan faktor-faktor yang
atau dapat diadaptasi oleh klien dengan kriteria
memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri
hasil : 3) Memilih dan mengimplementasikan satu jenis
tindakan (farmakologi, non-farmakologi,
a. Klien mengungkapkan nyeri yang
interpersonal) untuk memfasilitasi pertolongan nyeri
dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi 4) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika
ditunjukkan penurunan skala nyeri. Skala memilih strategi pertolongan nyeri
=2 5) Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri
b. Klien tidak merasa kesakitan. dengan segera jika nyeri timbul.
c. Klien tidak gelisah 6) Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti
Domain-Health Knowledge & Behaviour (IV) ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan
tanda vital
7) Kolaborasi: Analgesic Administration (2210)
 Pain Control 7) Kolaborasi pemberian obat analgesik

Klien dapat mengenal onset nyeri

Klien dapat menggambarkan faktor penyebab

Klien mengenal gejala yang berhubungan

dengan nyeri

Melaporkan kontrol nyeri

3 Hambatan Mobilitas Fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi

keperawatan, gangguan mobilitas dapat
1) Kaji fungsi motorik secara berkala
diminimalkan dengan kriteria Hasil : 2) Ukur dan pantau tekanan darah pada fase akut atau
1. Mempertahankan posisi fungsi yang
hingga stabil. Ubah posisi secara perlahan
dibuktikan dengan tidak adanya 3) Monitor kebersihan kuku pasien
kontraktur. Foodtrop 4) Sediakan alat bantu eliminasi
2. Meningkatkan kekuatan tidak 5) Bantu pasien melakukan eliminasi
6) Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan
terpengaruh/ kompenssi bagian tubuh
3. Menunjukan teknik perilaku yang pasien
menginginkan dimulainya kembali
kegiatan
Mobility (0208)

Keseimbangan terjaga

Koordinasi terjaga

Bergerak dengan mudah

4 Kerusakan Integritas Jaringan NOC : (3661) Perawatan luka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada 1. Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
2. Pertahankan lingkungan yang steril dan maksimum
pasien diharapkan tidak terjadi kerusakan

5 Resiko Perfusi Jaringan Perifer
Tidak Efektif
6 Resiko Infeksi
integritas jaringan dengan kriteria hasil :
(1106) Penyembuhan luka bakar
Kriteria hasil :
 Luka tampak ada granulasi
 Luka tampak ada epitel
 Luka tidak ada slough
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien
akan menunjukkan:
1. Cardiac pump effectiveness
2. Circulation status
3. Vital sign status
Kriteria evaluasi :
1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan.
3. Tidak ada penurunan kesadaran
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan resiko infeksi tidak
terjadi pada pasien dengan kriteria hasil:
Kontrol Risiko: Proses Infeksi
1. Kontrol Risiko: Proses Infeksi (1924) Perawatan
2. Mencari informasi terkait control
infeksi
aseptic selama keseluruhan proses
3. Lakukan perawatan luka
4. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer (nadi, pengisian kapiler, warna,
suhu)
2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (perokok)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di are
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada area keterbatasan
perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
NIC
Kontrol infeksi
1) Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
untuk setiap pasien
2) Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol
institusi
3) Batasi jumlah pengunjungcuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan keperawatan pasien
Luka
4) Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman
5) Hindari transfer mikroorganisme (mencuci tangan dan
mengenakan sarung tangan)
6) Monitor tanda-tanda infeksi, peradangan dan
 3. Mengidentifikasi factor resiko infeksi ketidaknyamanan
7) Kolaborasi pemberian antibiotik
4. Mengetahui konsekuensi infeksi

5. Mengidentifikasi tanda dan gejala

infeksi

IMPLEMENTASI

Hari / Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Tanggal
Rabu, Pola Nafas Tidak Efektif 01.05 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
Hasil : S : Pasien mengatakan sesak nafas
28/08/2
Frekuensi nafas : 28x/i O:
019 Irama nafas : Teratur 1. Frekuensi Nafas 24x/i
Suara nafas : normal 2. Irama nafas : Teratur
Penggunaan otot bantu nafas dada (otot skleneus) 3. Penggunaan otot bantu nafas dada
01.10 2. Memposisikan pasien semi fowler A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan
 Hasil : pasien merasa lebih nyaman saat bernafas
01.18 3. Pemberian o2 5 liter melalui nasal kanul
Hasil : pasien merasa lebih nyaman, RR= 26x/
menit
:
(0415) Status pernapasan :
1. Ada devisiasi dari kisaran normal (16-20x/i) frekuensi
pernapasan
2. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal (reguler) irama
penapasan
3. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal (vesikuler) suara
auskultasi nafas
4. Ada penggunaan otot bantu nafas
5. Ada dispneu
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
3. Kolaborasi pemberian oksigen

Rabu, Nyeri Akut 01.22 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
Hasil: S= Pasien mengatakan nyerinya masih terasa
28/08/2
P: Dirasaakan bila kaki kanan di gerakkan
019 P : Fraktur Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
Q : tertusuk-tusuk R: paha sebelah kanan
R : paha sebelah kanan S: skala nyeri 4 NRS (sedang)
01.27 S : sakala nyeri 5 NRS (sedang) T: terus menerus
T : terus menerus O=
03.15 - pasien nampak meringis
2) Membatasi anggota gerak klien
- Tanda-tanda vital: TD: 90/60, N: 120, S: 36,5, P: 28
Hasil: klien tidak banyak menggerakkan kakinya
A= Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan:
3) Melakukan penatalaksanaan pemberian obat injeksi
04.15 1) Nyerinya masih terasa dan berkurang
metamizole 1gr /intravena 2) Klien nampak meringis
Hasil: tidak ada reaksi alergi obat pada pasien 3) Klien tidak gelisah
4) Melakukan pengkajian ulang nyeri dengan metode P= lanjutkan intervensi
04.17 1) Lakukan pengkajian nyeri nsecara komprehensif
NRS
2) Mengurangi/menghilangkan faktor-faktor yang
Hasil: pasien mengatakan nyerinya berkurang dari
memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri
skala 5 NRS menjadi 4 NRS.
3) Memilih dan mengimplementasikan satu jenis tindakan
04.30 5) Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal
(farmakologi, non-farmakologi, interpersonal) untuk
seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis,
memfasilitasi pertolongan nyeri
04.35 perubahan tanda vital.
4) Lakukan pengkajian ulang nyeri
Hasil: ekspresi wajah pasien tampak meringis
5) Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri
6) Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
 Hasil: pasien merasa nyaman dengan terapi yang dengan segera jika nyeri timbul.
6) Mengajarkan tehnik relaksasi dan metode distraksi
diajarkan, skala nyer berkurang menjadi 3 NRS
7) Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti
7) Mengedukasi pasien/keluarga untuk melaporkan
ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan
dengan segera jika nyerinya tidak terkontrol.
Hasil: pasien dan keluarga memanggil petugas saat tanda vital.
nyerinya tidak terkontrol

Rabu, Hambatan Mobilitas Fisik 03.12 1) Mengkaji fungsi motorik secara berkala Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
Hasil: klien dapat bergerak dengan baik, hanya
28/08/2 S= Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya
kaki kanan yang tidak dapat di gerakkan.
019 03.15 O=
2) Memperhatikan kebersihan kuku pasien
Hasil: kuku pasien terlihat rapi dan bersih - Pasien dapat menjangkau barang-barang pribadinya
03.22
3) Menempatkan barang pribadi pasien dalam
dengan mudah
jangkauannya
- Pasien tampak nyaman
Hasil: barang-barang pribadi pasien berada pada
03.34 A= setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan
jangkauan pasien
4) Menyediakan alat bantu eliminasi untuk pasien - Keseimbangan terjaga
06.35
Hasil: pasien bereliminasi menggunakan pot urinal
5) Mengedukasi keluarga untuk membantu memenuhi - Koordinasi terjaga
kebutuhan harian pasien - Bergerak dengan mudah
Hasil: keluarga bersedia membantu memenuhi P= pertahankan intervensi
kebutuhan harian pasien 1) Kaji fungsi motorik secara berkala
2) Ukur dan pantau tekanan darah pada fase akut atau hingga
stabil. Ubah posisi secara perlahan
3) Monitor kebersihan kuku pasien
4) Sediakan alat bantu eliminasi
5) Bantu pasien melakukan eliminasi
6) Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien
Rabu, Kerusaka Integritas 01.15 1) Memonitor karakteristik luka Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
Hasil : luka terbuka pada paha bagian
28/08/2 Jaringan S : Pasien mengatakan ada luka pada kaki kanan nya
kanan,berwarna merah, dan nampak terlihat tulang O:
019
01,18 - Nampak luka terbuka pada bagian paha kanan pasien
yang patah
2) Mempertahankan lingkungan yang steril dan - Nampak terlihat tulang pada luka

aseptik A :Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

Hasil : lingkungan selalu dalam keadaan steril dan
 01.20 aseptik P : Lanjutkan intervensi

3) Melakukan perawatan luka 1. Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
Hasil : membersihkan luka pasien menggunakan 2. Pertahankan lingkungan yang steril dan maksimum aseptic
06.00
Nacl 0,9%, meminimalisir perdarahan, membalut selama keseluruhan proses
luka dan membidai kaki pasien yang patah 3. Lakukan perawatan luka
4) Mengedukasi keluarga/pasien untuk mengkonsumsi 4. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
makanan tinggi kalori dan protein
Hasil : pasien suka mengkonsumsi sayuran dan
ikan

Rabu, Resiko Gangguan Perfusi Perawatan Sirkulasi Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
03.37 1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi, pengisian S : Klien mengatakan masih sesak
28/08/2 Perifer tidak efektif
O:
kapiler, suhu)
019 - TD= 90/60 mmHg
Hasil:
- N- 120x /menit
- Nadi= 120x /menit - P= 28x / menit
- Pengisian kapiler ekstremitas kanan bawah >3
- Pengisian kapiler ekstremitas kanan bawah = >3 detik
detik A : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan
03.45 - Suhu= 36,5 °c - TTV belum dalam rentang normal
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi - Tidak ada kelelehan
- Tingkat kesadaran pasien GCS 15
03.52 (perokok) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: pasien mengatakan riwayat merokok 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi, pengisian kapiler, warna,
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
suhu)
pada ekstremitas 2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (perokok)
Hasil: pasien merasakan nyeri pada kaki kanan 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
04.00
nya, ada bengkak dan merahan pada ekstremitas ekstremitas
kanan bawah 4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di are
4. Melakukan pengukuran tekanan darah di keterbatasan perfusi
ekstremitas bagian atas 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada area keterbatasan
Hasil: TD= 100/70 mmHg perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
Rabu, Resiko Infeksi 03.15 1) Membersihkan lingkungan dengan baik setelah Rabu, 28/08/2019 jam 07.00
S: Pasien meraa nyaman
28/08/2 digunakan untuk setiap pasien
O:
Hasil: lingkungan sekitar tempat tidur pasien bersih
019 03.20 2) Mengganti peralatan perawatan per pasien sesuai - Lingkungan disekitar pasien bersih
- Pasien Nampak tenang
protocol institusi
- Pasien hanya djaga oleh 1 orang
Hasil: petugas menggunakan 1 alat untuk 1 pasien
03.28 A: setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan
3) Membatasi jumlah pengunjung
Hasil: pasien hanya dijaga oleh 1 orang dalam 1 - Mengidentifikasi faktor resiko infeksi ada
03.30 pasien - Mengetahui konsekuensi infeksi
4) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
- Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
keperawatan pasien
03.40 P: Lanjutkan intervensi
Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi pada pasien
5) mengajarkan hand hygine 6 laaangkah dalam 5 Kontrol infeksi
1) Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
momen
03.53 Hasil: pasien dan keluarga belum mampu untuk setiap pasien
2) Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol
melakukan cuci tangan dengan benar
6) Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi institusi
Hasi: 3) Batasi jumlah pengunjungcuci tangan sebelum dan
06.00
- Tanda infeksi lokal: ada kemerahan
sesudah kegiatan keperawatan pasien
- Tanda infeksi sistemik: WBC= 21,5
4) Hindari transfer mikroorganisme (mencuci tangan dan
7) Melakukan kolaboasi pemberian antibiotik
mengenakan sarung tangan)
Ceftriaxon 1gr /intravena 5) Ajarkan hand hygine 6 langkah dalam 5 momen
Hasil: tidak ada reaksi alergi obat dan infeksi pada 6) Monitor tanda-tanda infeksi, peradangan dan
pasien ketidaknyamanan
7) Kolaborasi pemberian antibiotic