Anda di halaman 1dari 54

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
jl.KH Shidiq No78 Jember
TELP 0331-424744 - jemberkidulp@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


No: 027/ /311.05/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Enam bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desy Endiwati Lesmana


NIP : 19731209 199403 2 002
Jabatan : Analis

Nama : Sri Rahayu


NIP : 19650215 199102 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Jember Kidul

Kami menyerahkan Alat Kesehatan tersebut di bawah ini dalam keadaan baik, adapun perincian
tersebut sebagaimana di bawah ini

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol

1 Mikroskop Binokuler OLYMPUS Biological Microscope/CX33 Buah 1

Microlit Micropipette-Fully Autoclavable


2 Micropipet 5-50 ul Unit 1
variable volume-RBO-50

Microlit Micropipette-Fully Autoclavable


3 Micropipet 100-1000 ul Unit 1
variable volume-RBO-1000
ACON Hb Hemoglobin Starter Kit
4 Hemoglobin Test Buah 9
Mission

Demikian Berita Acara penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima Yang menyerahka


Pengurus Barang Pem
Puskesmas Jember K

DESY ENDIWATI L SRI RAHAYU


NIP. 19731209 199403 2 002 NIP. 19650215 199102
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Jember Kidul

dr. RUMI ENGGARWATI


NIP. 19790326 201412 2 001
an Belas,

Total

Rp. 29.080.000,00

Rp 908,800

Rp 908,800

Rp 6,444,000

g menyerahkan
s Barang Pembantu
smas Jember Kidul

RI RAHAYU
50215 199102 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
jl.KH Shidiq No78 Jember
TELP 0331-424744 - jemberkidulp@yahoo.com

Jember, 15 Agustus 2018

Nomor : 027/ /311.05/2018 Kepada


Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1(satu) berkas Kabupaten Jember
Perihal : Laporan Hasil Pengadaan
Belanja Alat Tulis Kantor di
Jember

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/jasa di Puskesmas Jember Kidul berupa

pengadaan belanja alat tulis kantor Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), bersama ini kami

laporkan penyelesaian dan penyerahan hasil kegiatan tersebut sebagaimana berita acara terlampir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul
(PPK)

drg. ERVINA HANDAYANI


NIP. 19780425 200501 2 008
Rincian Biaya

No Nama Barang Spesifikasi HPS Satuan Volume

Intel Core i5-8400 Processor (9M Cache, up Rp


1 PC HEWLET PACKARD 11,550 Dos 15
to 4.00 GHz), memory 4GB DDR4 ,

2 Ballpoint 0.5 hitam Tinta warna hitam, goresan 0.5, isi 12 Rp 19,800 Dos 10

3 Box file Plastik A4, tebal 7 cm Rp 12,100 Set 10

4 Buku folio 100 Ukuran 21 x 33 cm, hard cover, 100 lembar Rp 13,200 Buah 10

5 Cutter Besar Cutter besar ukuran L-500 Rp 9,900 Buah 10

Double clips (binder) No Penjepit logam, pegangan stainless lebar


6 Rp 3,960 Dos 3
105 15 mm, Isi 12
Double clips (binder) No Penjepit logam, pegangan stainless lebar
7 Rp 5,280 Dos 3
107 19 mm, Isi 12
Double clips (binder) No Penjepit logam, pegangan stainless lebar
8 Rp 9,240 Dos 3
155 32 mm, isi 12
Double clips (binder) No Penjepit logam, pegangan stainless lebar
9 Rp 13,200 Dos 3
200 41 mm, isi 12

10 Flashdisk 16 Gb kapasitas 16 GB Rp 56,000 Buah 7

11 Gunting besar tipe 848, panjang 18 cm Rp 11,000 Buah 5

12 Isi Staples No.10 No.10 isi, leg length 5 mm, isi 1000 Rp 1,650 Dus 50

13 Isolasi besar Plastik bening transparan, ukuran 2 inchi Rp 11,000 Buah 10

14 isolasi bolak balik ukuran 3 cm Rp 3,000 Buah 5

15 kalkulator 14 digit Rp 71,500 Buah 5

Putih, F4, 70 gr, 500 lbr, wraping tidak


16 Kertas HVS F4 70 Rp 36,850 Rim 200
tembus air, SNI

17 Map kertas bufallo merah F4, kertas bufallo, warna merah Rp 2,750 Buah 100

Map Kertas snellhecter Map Kertas F4, dengan snell hecter warna
18 Rp 41,250 Pack 5
kuning kuning isi 50
Map kertas snellhecter Map Kertas F4, dengan snell hecter warna
19 Rp 41,250 Pack 5
merah merah isi 50
Map kertas snellhecter Map Kertas F4, dengan snell hecter warna
20 Rp 41,250 Pack 5
hijau hijau isi 50

Map kertas snellhecter biru Map Kertas F4, dengan snell hecter warna
21 Rp 41,250 Pack 5
biru isi 50
F4, Plastik mika, depan transparan, dengan Rp
22 Map Plastik Snell Kuning 4,400 Buah 50
snell hecter, warna kuning
F4, Plastik mika, depan transparan, dengan Rp
23 Map Plastik Snell merah 4,400 Buah 200
snell hecter, warna merah
F4, Plastik mika, depan transparan, dengan Rp
24 Map Plastik Snell hijau 4,400 Buah 75
snell hecter, warna hijau
F4, Plastik mika, depan transparan, dengan Rp
25 Map Plastik Snell biru 4,400 Buah 75
snell hecter, warna biru

26 Ordner besar F4 F4, kertas bufallo, warna biru Rp 17,600 Buah 75

27 paper klip ukuran pesar Rp 3,500 pak kecil 5


28 Perforator No 85 besar Hole diameter 6 mm Rp 60,500 Buah 5

29 Perforator No 30 kecil Hole diameter 5 mm Rp 15,400 Buah 5

30 Pensil Hitam 2B Rp 38,280 Dos 4

31 Stofmap folio biru Stofmap folio biru Rp 27,000 pak 50

32 Stapler HD - 10 Use for No 10 leg length 5 mm Rp 12,650 Buah 20

33 Spidol besar Permanent Hitam, Permanent besar Rp 6,050 Buah 50


hitam
Spidol besar whiteboard
34 warna Hitam, untuk Boardmarker, besar Rp 7,150 Buah 50
hitam
Tinta printer epson T664 warna Hitam, untuk printer epson L 210,
35 Rp 99,000 Botol 20
hitam 70 ml
Tinta printer epson T664 Warna cyan untuk printer epson L 210, 70
36 Rp 99,000 Botol 6
cyan ml
Tinta printer epson T664 Warna magenta untuk printer epson L 210, Rp
37 99,000 Botol 6
magenta 70 ml
Tinta printer epson T664 Warna yellow untuk printer epson L 210,
38 Rp 99,000 Botol 6
yellow 70 ml

39 Tinta stempel ungu warna ungu, isi 50 ml Rp 10,450 Botol 4

Total
Jumlah

Rp 173,250

Rp 198,000

Rp 121,000

Rp 132,000

Rp 99,000

Rp 11,880

Rp 15,840

Rp 27,720

Rp 39,600

Rp 392,000

Rp 55,000

Rp 82,500

Rp 110,000

Rp 15,000

Rp 357,500

Rp 7,370,000

Rp 275,000

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 220,000

Rp 880,000

Rp 330,000

Rp 330,000

Rp 1,320,000

Rp 17,500
Rp 302,500

Rp 77,000

Rp 153,120

Rp 1,350,000

Rp 253,000

Rp 302,500

Rp 357,500

Rp 1,980,000

Rp 594,000

Rp 594,000

Rp 594,000

Rp 41,800

Rp 19,997,210
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH Shidiq no. 78 Jember

Jember, 12 Februari 2018

Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada


Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Jember Kidul melalui mekanisme
pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas Kesehatan karena di
tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN

1.02.1.02.01.16.17 Jaminan Kesehatan Nasional 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


(ATK)

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan
jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 12 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul
(PPTK) (PPK)

drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani


NIP.19710401 200801 1 011 NIP.19780425 200501 2 008
ER

12 Februari 2018

engguna Anggaran
ehatan Kab. Jember

ember Kidul melalui mekanisme


di Dinas Kesehatan karena di

JUMLAH BIAYA (Rp)

Rp 19,997,210

gka Acuan Kerja (KAK) dengan

12 Februari 2018

ejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul
(PPK)

drg. Ervina Handayani


IP.19780425 200501 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH Shidiq no. 78 Jember

Jember, 12 Februari 2018

Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada


Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Alat Tulis Kantor (ATK) yang diharapkan dapat mendukung dan
memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Jember Kidul
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses Belanja Alat
Tulis Kantor Puskesmas Jember Kidul dengan rincian sebagai berikut :

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)

1.02.1.02.01.16.17 Jaminan Kesehatan 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis


Nasional Kantor (ATK) Rp 19,997,210

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK)
dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 12 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul
(PPTK) (PPK)

drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani


NIP.19710401 200801 1 011 NIP.19780425 200501 2 008
Rincian Biaya
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000

Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0


2 Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000
Hitam Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000

5 penggaris besi 30 cm penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000

Map kertas snellhecter


15 Map kertas snellhecter kuning pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
kuning
Map kertas snellhecter
16 Map kertas snellhecter merah pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
merah

17 Map kertas snellhecter hijau Map kertas snellhecter hijau Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000

18 Map kertas snellhecter biru Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000

19 Map kertas snell kuning Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000

20 Map kertas snell merah Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000

21 Map kertas snell hijau Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000

22 Map kertas snell biru Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000
23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500

Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664


26 Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600
hitam hitam

27 Tinta printer epson T664 cyan Tinta printer epson T664 cyan Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800

Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664


28 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
magenta magenta
Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664
29 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
yellow yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 19,750,100

Terbilang : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)
34,000

41,000

15,000

68,000

34,000

95,500

14,100

65,800

50,500

61,500

79,000

40,000

32,000

60,000

15,000

15,000

15,000

15,000

85,000

40,000

36,000

36,000
33,600

44,600

94,500

03,600

02,800

02,800

02,800

18,000

50,100
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

Jember, 16 Juli 2018

Nomor : 027/ 1349 /311.05/2018 Kepada Yth.


Sifat : Penting Sdr Direktur CV. Seyumindo Mediatama
Lampiran : 1(satu) berkas Jl. Kalimantan 25 Jember
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang
Belanja ATK JKN di
Jember

Dengan ini kami beritahukan bahwa surat Saudara Nomor : 027/38335/311/2018 tertanggal
6 Juli 2018 perihal Penawaran Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Alat Tulis Kantor JKN Puskesmas Jember Kidul
dengan Harga Penawaran sebesar Rp 19,766,600 (Sembilan Belas JutaTujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Enam
Ratus Rupiah) dan setelah dilakukan Negosiasi maka Harga yang disepakati sebesar : Rp 19,750,100
(Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah) kami nyatakan diterima dan disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang ini, Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPB
ini. Kegagalan saudara untuk menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dalam
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa .
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul
(PPK)

drg. Ervina Handayani


NIP. 19780425 200501 2 008
Kode Pos 68131

mber Kidul
Ribu Enam
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total
Amplop tanggung
1 Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000
putih
Ballpoint Boldiner Ballpoint Boldiner 0,8/1,0
2 Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000
0,8/1,0 Hitam Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000

5 penggaris besi 30 cm penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000

Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter


15 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
kuning kuning
Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter
16 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
merah merah
Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter
17 Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
hijau hijau
Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter biru
18 Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
biru
Map kertas snell
19 Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000
kuning
Map kertas snell
20 Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000
merah

21 Map kertas snell hijau Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000

22 Map kertas snell biru Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000

23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


26 Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600
T664 hitam hitam
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
27 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 cyan cyan
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
28 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 magenta magenta
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
29 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 yellow yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 19,750,100

Terbilang : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

SPK SATUAN KERJA PPK


SURAT PERINTAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Halaman 1 dari 2 Nomor SPK : 027/ 1350 /311.05/2018
Paket Pekerjaan Belanja ATK JKN Tanggal : 17 Juli 2018
Puskesmas Jember Kidul Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
Nomor : 027/ 39620 /311.05/2018 Tanggal 11 Juli 2018
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
diatur dalam SPK ini.
Sumber Dana dibebankan atas : DPA-OPD Dinkes Tahun 2018 Nomor 29/DPA-OPD Penggunaan /2018
Tanggal 2 Januari 2018 Tahun Anggaran 2018 untuk Mata Anggaran Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional
dengan nomor rekening : 1.02.1.02.01.16.17 5.2.2.01.01
LOKASI PENGIRIMAN : Puskesmas Jember Kidul Tanggal selesai pekerjaan : 15 Agustus 2018
Waktu pelaksanaan : 30 (tiga puluh) Hari Kalender
Nilai Pekerjaan
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000

Ballpoint Boldiner Ballpoint Boldiner 0,8/1,0


2 Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000
0,8/1,0 Hitam Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000

5 penggaris besi 30 cm penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000

Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter


15 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
kuning kuning
Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter
16 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
merah merah
Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter
17 Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
hijau hijau
Map kertas snellhecter
18 Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
biru

19 Map kertas snell kuning Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000

20 Map kertas snell merah Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000

21 Map kertas snell hijau Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000

22 Map kertas snell biru Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000

23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500

Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664


26 Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600
hitam hitam
Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664
27 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
cyan cyan
Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664
28 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
magenta magenta
Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664
29 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
yellow yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 19,750,100

Terbilang : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban
untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang berkewajiban untuk mematuhi Standar
Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia


Puskesmas Jember Kidul CV. Seyumindo Mediatama
Pejabat Pembuat Komitmen

materai

drg. Ervina Handayani Kholid Ashari, SE


NIP. 19780425 200501 2 008 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1 Lingkup pekerjaan
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaaan dalam jangka waktu yang ditentukan
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2 Hukum yang berlaku
Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Repbulik Indonesia
3 Penyedia jasa mandiri
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia
seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.
4 Harga SPK
a PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
5 Hak kepemilikan
a PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang
yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan
tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir dan jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan
pengecualiaan keausan akibat pemakaian yang wajar
6 Cacat mutu

PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu
yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam)
bulan setelah serah terima hasil pekerjaan
7 Perpajakan

Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
8 Penyelesaian perselisihan

PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9 Jadwal
a SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP
c Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal waktu yang ditentukan
10 Adendum
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia.
11 Pengalihan dan atau sub kontrak
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
12 Larangan pemberian komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama


Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia
Puskesmas Jember Kidul CV. Seyumindo Mediatama

drg. Ervina Handayani Kholid Ashari, SE


NIP. 19780425 200501 2 008 Direktur
Jember, 17 Juli 2018

Nomor : 466 / SM /kesanggupan kerja/VII/2018 Kepada Yth.


Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1(satu) berkas Pengadaan Belanja ATK JKN
Perihal : Kesanggupan Kerja Puskesmas Jember Kidul
di
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :


Nama : Kholid Ashari, SE
Jabatan : Direktur
Perusahaan :: CV. Seyumindo Mediatama
Alamat : Jl. Kalimantan 25 Jember

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :


Perusahaan :: CV. Seyumindo Mediatama
Alamat : Jl. Kalimantan 25 Jember

Dengan ini menyatakan :


1 Sanggup melaksanakan pekerjaan Pengadaaan Belanja ATK J sesuai dengan persyaratan telah
ditentukan dengan nilai pekerjaan sebesar : Rp 19,750,100 (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Seratus Rupiah) termasuk pajak-pajak yang berlaku
2 Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender
terhitung sejak tanggal Surat Perintah Kerja diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2017 dan memenuhi spesifikasi yang telah ditentukan.
3 Akan tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
sehubungan dengan pekerjaan ini.

CV. Seyumindo Mediatama

Kholid Ashari, SE
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

SURAT PESANAN (SP)


No 027/ 1351 /311.05/2018

Paket pekerjaan : Pengadaan Belanja ATK JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg. Ervina Handayani
NIP : 19780425 200501 2 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ 1350 /311.05/2018 Tanggal 17 Juli 2018 Pengadaan
ATK Puskesmas Jember Kidul bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. Seyumindo Mediatama


Alamat : Jl. Kalimantan 25 Jember
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Kholid Ashari, SE (Direktur) selanjutnya disebut sebagai Penyedia untuk
mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Amplop tanggung
1 Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000
putih

Ballpoint Boldiner Ballpoint Boldiner 0,8/1,0


2 Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000
0,8/1,0 Hitam Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000

penggaris besi 30
5 penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000
cm

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500


No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000


No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Map kertas Map kertas snellhecter


15 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter kuning kuning

Map kertas Map kertas snellhecter


16 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter merah merah

Map kertas
17 Map kertas snellhecter hijau Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter hijau

Map kertas
18 Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter biru

Map kertas snell


19 Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000
kuning

Map kertas snell


20 Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000
merah

Map kertas snell


21 Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000
hijau

Map kertas snell


22 Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000
biru

23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


26 Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600
T664 hitam hitam

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


27 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 cyan cyan

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


28 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 magenta magenta

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


29 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 yellow yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000

Total Rp 19,750,100

Terbilang : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)

2. Tanggal Barang diterima : 15 Agustus 2018 Syarat - syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
kontrak
3. Waktu penyelesaian : 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada 15 Agustus 2018
4. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Jember Kidul
5. Denda : terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia akan diberikan denda keterlam
batan sebesar 1/1000 dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan
syarat - syarat umum kontrak

Jember, 17 Juli 2018


No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total
Menyetujui dan menerima Untuk dan atas nama OPD
Untuk dan atas nama penyedia DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
CV. Seyumindo Mediatama Pejabat Pembuat Komitmen

Kholid Ashari, SE drg. Ervina Handayani


Direktur NIP. 19780425 200501 2 008
Jember, 25 Juli 2018

Nomor : 467 / SM /pengiriman/VII/2018 Kepada Yth.


Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1(satu) berkas Pengadaan Belanja ATK JKN
Perihal : Pemberitahuan Pengiriman barang Puskesmas Jember Kidul
di
Jember

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengirimkan barang Pengadaan
Belanja ATK JKN di Puskesmas Jember Kidul sesuai dengan SPK Nomor : 027/ 1350 /311.05/2018
Tanggal 17 Juli 2018 pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Juli 2018
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Jember Kidul
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

CV. Seyumindo Mediatama

Kholid Ashari, SE
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

Jember, 25 Juli 2018

Nomor : 027/ 1352 /311.05/2018 Kepada Yth.


Sifat : Penting Sdr Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Lampiran : 1(satu) berkas Puskesmas Jember Kidul
Perihal : Undangan pemeriksaan barang
di
Jember

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pengadaan Belanja ATK JKN Puskesmas
Jember Kidul Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, maka dengan ini kami mengharap kehadiran
saudara pada:
Hari : Senin
Tanggal : 26 Juli 2018
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Jember Kidul
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Acara : Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh
CV. Seyumindo Mediatama sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/1350/311.05/2018
Tanggal 16 Juli 2018 (terlampir)
Demikian atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen


Puskesmas Jember Kidul
(PPK)

drg. Ervina Handayani


NIP. 19780425 200501 2 008
2018
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN


No: 027/ 1353 /311.05/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli Tahun Dua ribu Delapan belas
bertempat di Puskesmas Jember Kidul berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember Nomor : 900/5359/311/2018 tanggal 3 April 2018
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Juli Nur Khomariah
NIP : 19840730 200501 2 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang Belanja ATK JKN di Puskesmas Jember Kidul kode rekening
1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.01.01 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Jumlah Ketrangan


satuan
1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

2 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Hitam Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000 Baik/Tidak Baik
Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000 Baik/Tidak Baik

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000 Baik/Tidak Baik

5 penggaris besi 30 cm penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500 Baik/Tidak Baik

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100 Baik/Tidak Baik

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800 Baik/Tidak Baik

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500 Baik/Tidak Baik

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500 Baik/Tidak Baik

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000 Baik/Tidak Baik

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000 Baik/Tidak Baik

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000 Baik/Tidak Baik

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000 Baik/Tidak Baik


2 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Hitam Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000 Baik/Tidak Baik
Hitam

15 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter kuning pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
kuning

16 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter merah pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
merah

17 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter hijau Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
hijau

18 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
biru

19 Map kertas snell kuning Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000 Baik/Tidak Baik

20 Map kertas snell merah Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000 Baik/Tidak Baik

21 Map kertas snell hijau Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000 Baik/Tidak Baik

22 Map kertas snell biru Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000 Baik/Tidak Baik

23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600 Baik/Tidak Baik

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600 Baik/Tidak Baik

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500 Baik/Tidak Baik

26 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 hitam Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600 Baik/Tidak Baik
hitam

27 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 cyan Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
cyan

28 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 magenta Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
magenta

29 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 yellow Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000 Baik/Tidak Baik

Total Rp 19,750,100

Untuk Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional yang dipesan oleh Puskesmas Jember Kidul sesuai dengan
SPK nomor : 027/ 1350 /311.05/201tanggal 17 Juli 2018 dari
Nama Perusahaan : CV. Seyumindo Mediatama
Alamat Perusahaan : Jl. Kalimantan 25 Jember
Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan


CV. Seyumindo Mediatama Puskesmas Jember Kidul
2 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Hitam Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000 Baik/Tidak Baik
Hitam

Kholid Ashari, SE Juli Nur Khomariah


Direktur NIP 19840730 200501 2 001
de Pos 68131

apan belas

ar terhadap

Ketrangan

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik
ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

ik/Tidak Baik

uai dengan
ik/Tidak Baik
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: 027/ 1354 /311.05/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli Tahun Dua ribu Delapan belas
bertempat di Puskesmas Jember Kidul kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Juli Nur Khomariah
NIP : 19840730 200501 2 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 900/5359/311/2018
tanggal 3 April 2018 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : Sri Rahayu
NIP : 19650215 199102 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Jember Kidul
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 2 Januari 2018 Nomor : 900/1781/311/2018 untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa setelah dilaksanakan pemeriksaan barang oleh PIHAK PERTAMA dan telah dinyatakan BAIK sesuai
dengan spesifikasi, mutu, kelengkapan dan kondisi nyata, maka PIHAK PERTAMA menyerahkan barang tersebut kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

Harga
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Jumlah Kondisi
satuan
1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

2 Ballpoint Boldiner Ballpoint Boldiner 0,8/1,0 Hitam Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000 Baik/Tidak Baik
0,8/1,0 Hitam

3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000 Baik/Tidak Baik

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000 Baik/Tidak Baik

5 penggaris besi 30 cm penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500 Baik/Tidak Baik

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100 Baik/Tidak Baik

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800 Baik/Tidak Baik

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500 Baik/Tidak Baik

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500 Baik/Tidak Baik

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000 Baik/Tidak Baik
1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000 Baik/Tidak Baik

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000 Baik/Tidak Baik

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000 Baik/Tidak Baik

15 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter kuning pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
kuning
1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

16 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter merah pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
merah

17 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter hijau Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
hijau

18 Map kertas snellhecter Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000 Baik/Tidak Baik
biru

19 Map kertas snell kuning Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000 Baik/Tidak Baik

20 Map kertas snell merah Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000 Baik/Tidak Baik

21 Map kertas snell hijau Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000 Baik/Tidak Baik

22 Map kertas snell biru Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000 Baik/Tidak Baik

23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600 Baik/Tidak Baik

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600 Baik/Tidak Baik

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500 Baik/Tidak Baik

26 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 hitam Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600 Baik/Tidak Baik
hitam

27 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 cyan Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
cyan

28 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 magenta Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
magenta

29 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 yellow Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800 Baik/Tidak Baik
yellow

30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000 Baik/Tidak Baik

Total Rp 19,750,100

Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :


a. Baik
b. Tidak baik

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul
1 Amplop tanggung putih Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000 Baik/Tidak Baik

Sri Rahayu Juli Nur Khomariah


NIP 19650215 199102 2 003 NIP 19840730 200501 2 001
0244946000
Bukti Kas :
No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.01.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jember Kidul


Uang Sebesar : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)
Guna Pembayaran : Belanja ATK JKN di Puskesmas Jember Kidul sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp 19,750,100

Jember, 30 Juli 2018

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang


Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul CV. Seyumindo Mediatama

drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani Kholid Ashari, SE


NIP.19710401 200801 1 011 NIP. 19780425 200501 2 008 Direktur

Mengetahui Setuju dan telah dibayar


Kuasa Pengguna Anggaran Lunas tanggal
Puskesmas Jember Kidul Bendahara JKN Puskesmas Jember Kidul

dr. Rumi Enggarwati Merissa Ayu W


NIP. 19790326 201412 2 001 NIP. 19860529 201705 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Ko

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA

OPD : DINAS KESEHATAN


Unit Kerja : PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Nomor dan tanggal DPA : : DPA-OPD Dinkes Tahun 2018
Nomor 08/DPA-OPD/2018
: Tanggal 20 April 2018
Kode Rekening belanja : 1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.01.01
Jumlah Biaya : Rp19,750,100
(Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)
Adendum Kontrak : .-
Jumlah yang diminta saat ini : Rp19,750,100
(Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)
Untuk Pembayaran : Belanja Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Rekening Bank : PT. Bank Central Asia Tbk.
Kantor Cabang Jember
Nomor Rekening Bank : 0244946000
Nomor Pokok wajib pajak : 01.613.135.1-651.000
Nama penyedia barang : CV. Seyumindo Mediatama
Nama Direktur : Kholid Ashari, SE
Alamat : Jl. Kalimantan 25 Jember
Kualifikasi : Kecil
Surat Perintah Kerja : No. 027 / 1350 / 311.05/2018 tanggal 17 Juli 2018
Batas Akhir Penyelesaian pekerjaan : Tanggal 15 Agustus 2018
Keputusan Penunjukan Penyedia : Tanggal 16 Juli 2018 No. 027 / 1349 / 311.05/2018

Penyerahan ke I (fisik 100%) : Tanggal 26 Juli 2018 No 027/ 1353 /311.05/2018


Penyerahan ke II (jaminan
pelaksanaan) : Tanggal No
Denda : Perhari : -
Ditetapkan : -
Adendum : Tanggal : -
Perihal Addendum : -
SPM : 1. Tanggal : - Nomor : -
2. Tanggal : - Nomor : -
3. Tanggal : - Nomor : -
Catatan :
1. Keputusan Persetujuan Penetapan Pemenang : Tanggal 11 Juli 2018 No. 027/39261/311/2018
2. Keputusan Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan : Tanggal No.
3. Jaminan Pelaksanaan dan Asuransi/Bank : Tanggal No.
4. Jumlah Jaminan Pelaksanaan : Tanggal No.
5. Bank Garansi Uang Muka : Tanggal No.
6. Jumlah Garansi Uang Muka : Tanggal No.
7. Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Bank : Tanggal No.
8. Jumlah Jaminan Pemeliharaan : Tanggal No.
Cara Pembayaran Sesuai SPK
Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran SP2D
Pembayaran % Pekerjaan Jumlah Uang Keterangan
Jumlah Uang Tanggal Nomor
Angsuran selesai

Ke I 100% 100% Rp19,750,100


Ke II
Ke III
Jumlah Rp 19,750,100

Jember , 31 Juli 2018

Mengetahui/ menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul

dr. Rumi Enggarwati drg. Ervina Handayani


NIP. 19790326 201412 2 001 NIP 19780425 200501 2 008
Kode Pos 68131
Jember, 30 Juli 2018

Kepada Yth.
Sdr Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadaan Belanja ATK JKN
Puskesmas Jember Kidul
di
Jember

NOTA
Nomor : 469 / SM /NOTA/VII/2018

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Amplop tanggung
1 Amplop tanggung putih Dos 10 Rp 13,400 Rp 134,000
putih
Ballpoint Boldiner Ballpoint Boldiner 0,8/1,0
2 Dos 10 Rp 214,100 Rp 2,141,000
0,8/1,0 Hitam Hitam
3 Ballpoint 0,5 hitam Ballpoint 0,5 hitam Dos 10 Rp 21,500 Rp 215,000

4 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 10 Rp 26,800 Rp 268,000


penggaris besi 30
5 penggaris besi 30 cm Buah 20 Rp 6,700 Rp 134,000
cm
6 Buku Tulis Buku Tulis Pack 5 Rp 39,100 Rp 195,500

7 Correction pen Correction pen Buah 3 Rp 4,700 Rp 14,100

8 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 9,400 Rp 65,800

9 Binder Clips Binder Clips Dos 7 Rp 21,500 Rp 150,500

10 gunting besar gunting besar Buah 5 Rp 12,300 Rp 61,500

11 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 pack 5 Rp 55,800 Rp 279,000

12 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 pack 150 Rp 5,600 Rp 840,000

13 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 120 Rp 53,600 Rp 6,432,000

14 lem kertas lem kertas buah 15 Rp 4,000 Rp 60,000

Map kertas Map kertas snellhecter


15 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter kuning kuning
Map kertas Map kertas snellhecter
16 pak 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter merah merah
Map kertas
17 Map kertas snellhecter hijau Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter hijau
Map kertas
18 Map kertas snellhecter biru Buah 25 Rp 44,600 Rp 1,115,000
snellhecter biru
Map kertas snell
19 Map kertas snell kuning buah 25 Rp 3,400 Rp 85,000
kuning
Map kertas snell
20 Map kertas snell merah buah 100 Rp 3,400 Rp 340,000
merah
Map kertas snell
21 Map kertas snell hijau buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000
hijau
Map kertas snell
22 Map kertas snell biru buah 40 Rp 3,400 Rp 136,000
biru
23 Paper clip no. 3 Paper clip no. 3 Dos 2 Rp 16,800 Rp 33,600

24 Paper clip no. 1 Paper clip no. 1 Dos 2 Rp 22,300 Rp 44,600

25 Pensil Pensil Pack 5 Rp 38,900 Rp 194,500

Tinta printer epson Tinta printer epson T664


26 Botol 9 Rp 100,400 Rp 903,600
T664 hitam hitam
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
27 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 cyan cyan
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
28 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 magenta magenta
Tinta printer epson Tinta printer epson T664
29 Botol 7 Rp 100,400 Rp 702,800
T664 yellow yellow
30 Ordner Ordner Pack 15 Rp 21,200 Rp 318,000

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 19,750,100

Terbilang : (Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Seratus Rupiah)

Tanda Terima Hormat kami,


Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Jember Kidul

Sri Rahayu Kholid Ashari, SE

NIP. 19650215 199102 2 003 Direktur


Total

134,000

2,141,000

215,000

268,000

134,000

195,500

14,100

65,800

150,500

61,500

279,000

840,000

6,432,000

60,000

1,115,000

1,115,000

1,115,000
1,115,000

85,000

340,000

136,000

136,000

33,600

44,600

194,500

903,600

702,800

702,800

702,800

318,000

19,750,100