Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Kepada
Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan ........................
di-
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................................................

Alamat Rumah : Jalan ................................. No ........ RT/RW ............
Kelurahan ......................... Kecamatan ....................
Kota/Kab .......................... Provinsi ..........................
Tempat / tanggal Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Pendidikan : ......................................................................................
Lulusan : ......................................................................................
Tahun Lulus : ......................................................................................
Tempat Bekerja : ......................................................................................
Status Kepegawaian : PNS/Swasta/TNI/Polri/Pensiunan (*)
Nomor STR : ......................................................................................
Masa Berlaku STR : ......................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 / 2 (*) di lokasi:

Nama Fasilitas Kesehatan : ......................................................................................

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jalan ................................ No ...... RT/RW ...............
Kelurahan ......................... Kecamatan ......................
Kota/Kab .......................... Provinsi ...........................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor
4. Kartu Keluarga (KK)
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000 (*)
7. KTP orang yang diberi kuasa (*)

(*) coret yang tidak perlu

 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium
Medik Indonesia) di wilayah tempat praktik
9. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
10. Surat Keterangan Bekerja/berpraktik dari pimpinan Fasilitas Kesehatan yang
bersangkutan
11. Surat Pernyataan di atas kertas bermeterai Rp. 6000 yang menyatakan tunduk
kepada peraturan yang berlaku
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga)
lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami

mengucapkan terima kasih.

Jakarta .............................
pemohon,

(.........................................)

(*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Bidang Usaha : ..................................................................................................
Jenis Usaha : ..................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Ahli Teknologi Laboratorium Medik ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara
izin praktik, serta sanksi yang sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..........................

Pemohon,

Materai 6000

(.................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

(*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Yang bertanda tnagan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Alamat Praktik : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan profesi sebagai

Ahli Teknologi Laboratorium Medik;
2. Tidak melanggar/melakukan asulila dan perbuatan diluar profesi, dan;
3. Taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..............................
Pemohon

Meterai Rp. 6000

(................................................)
Nama jelas dan tanda tangan

(*) coret yang tidak perlu

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

3. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

4. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan

(*) coret yang tidak perlu

(*) coret yang tidak perlu