Anda di halaman 1dari 8

Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung

IKATAN APOTEKER INDONESIA


Sekretariat :
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Sisilo No.44 Pahoman Bandar Lampung Kode Pos: 35123

Nomor : SE-001/PC-IAI/BDL/I/2019
Perihal : Prosedur Permohonan Rekomendasi Praktik Profesi
Lampiran :-

Kepada Ykh:
Teman Sejawat Apoteker
Anggota Cabang Kota Bandar Lampung
Di –
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penataan prosedur permohonan rekomendasi praktek profesi serta untuk
menghindari penumpukkan kertas dokumen (Paper Stacking Documents), maka telah disusun
Prosedur Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi Periode 2018-2022 sebagai berikut:

1. Teman Sejawat mengajukan permohonan Rekomendasi Praktek Profesi kepada Ketua PC


IAI dengan melengkapi berkas permohonan.
2. Berkas Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi sebagai berikut :
a) SIPA-1
1) Surat Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi (Form RPP-1)
2) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan Domisili dari
Kelurahan.
3) Kartu Tanda Anggota IAI Lampung dan masih berlaku.
4) Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,) minimal 3 bulan sebelum berakhir
5) Sertifikat Kompetensi Apoteker , minimal 3 bulan sebelum berakhir
6) Surat pernyataan Apoteker bermaterai 6000 (Form RPP-3) tentang:
a. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker
penanggung jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama
saya menjadi Apoteker Pengelola di apotek yang saya mohonkan
rekomendasinya.
b. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
c. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
d. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
7) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah IAI Lampung yang ditujukan ke PC
IAI Bandar Lampung (bagi pemohon yang berasal dari luar provinsi lampung)
8) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang IAI lain di Provinsi Lampung yang
ditujukan ke PC IAI Bandar Lampung (bagi pemohon yang berasal dari luar Kota
Kota Bandar Lampung)
9) Surat Pencabutan SIPA dari Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.
10) Berita Acara Serah Terima Apoteker Pengganti diketahui Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung (bagi permohonan yang melakukan pergantian Apoteker
Penanggung Jawab)
11) Surat Keterangan Pengangkatan bagi Pegawai (bagi apoteker yang praktek di
sarana kefarmasian milik Pemerintah/BUMN/Perusahaan/ koperasi)
12) Surat Pernyataan kepemilikan bermaterai 6000 (bagi apoteker dengan modal milik
sendiri/milik sendiri)
13) Perjanjian Kerjasama Pelengkap dengan investor/pimpinan klinik (bagi apoteker
dengan modal pihak lain/apoteker sebagai penanggung jawab klinik)
Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Sisilo No.44 Pahoman Bandar Lampung Kode Pos: 35123

14) Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penganggung


Jawab setempat (bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping)
15) Surat pernyataan jadwal praktek profesi Apoteker
16) Denah Lokasi Apotek/Klinik yang menggambarkan fasilitas kesehatan lain
(Apotek/Puskesmas/Klinik/RS) disekitarnya dengan radius 200 meter.

b) SIPA-2
1) Surat Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi (Form RPP-2)
2) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan Domisili dari
Kelurahan.
3) Kartu Tanda Anggota IAI Lampung dan masih berlaku.
4) Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,) minimal 3 bulan sebelum berakhir
5) Sertifikat Kompetensi Apoteker , minimal 3 bulan sebelum berakhir
6) SIPA-1
7) Rekap kehadiran praktek pada sarana SIPA-1 disertai bukti absensi kehadiran 3
(tiga) bulan terakhir.
8) Laporan Pelayanan Informasi Obat (PIO) kepada pasien di sarana SIPA-1 selama 3
(tiga) bulan terakhir.
9) Surat izin dari pimpinan dan atau Apoteker di sarana SIPA-1.
10) Surat Pembagian Tugas Pekerjaan Kefarmasian Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian pada sarana SIPA-1 (sertakan/lampirkan SIKTTK di sarana SIPA-1).
11) Surat pernyataan Apoteker bermaterai 6000 (Form RPP-3) tentang:
a. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker
penanggung jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama
saya menjadi Apoteker Pengelola di apotek yang saya mohonkan
rekomendasinya.
b. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
c. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
d. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
12) Surat pernyataan jadwal praktek profesi Apoteker di sarana SIPA-2
13) Denah Lokasi Apotek/Klinik yang menggambarkan fasilitas kesehatan lain
(Apotek/Puskesmas/Klinik/RS) disekitarnya dengan radius 200 meter (bagi sarana
SIPA-2 yang baru berdiri).

3. Berkas Permohonan dibuat dalam bentuk PDF dan dikirimkan via email ke alamat:
pciaibalam@gmail.com, setelah itu pemohon melakukan konfirmasi via WA/telpon ke
Sekretaris PC IAI bahwa telah mengirimkan berkas via email.
4. PC IAI akan melakukan verifikasi berkas Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi dalam
waktu maksimal 7 (tujuh) hari kerja;
a. Jika dinyatakan lengkap maka PC IAI akan meminta sejawat pemohon untuk
mentransfer biaya administrasi rekomendasi dan iuran tahunan anggota, setelah bukti
transfer ditunjukkan maka kemudian PC akan memproses penerbitan rekomendasi;
b. Jika berkas dinyatakan tidak lengkap maka PC dapat menolak atau meminta perbaikan
berkas kepada pemohon.
5. PC akan menghubungi sejawat pemohon untuk mengambil surat rekomendasi dan
meminta sejawat pemohon untuk membawa berkas permohonan tersebut diatas.
6. Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejawat pemohon belum menerima informasi
tindak lanjut berkas rekomendasinya, maka sejawat pemohon dapat mengkonfirmasi
kepada PC IAI memalui WA pada hari dan jam kerja.
Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Sisilo No.44 Pahoman Bandar Lampung Kode Pos: 35123

Demikian prosedur permohonan rekomendasi praktek profesi ini disampaikan untuk dapat
menjadi panduan permohonan rekomendasi. Atas perhatian dan kerjasama sejawat kami
ucapkan terima kasih.
Bandar Lampung, 28 Januari 2019
PENGURUS IKATAN APOTEKER INDONESIA
CABANG KOTA BANDAR LAMPUNG
Ketua, Sekretaris,

Yetri Darnas, S.Si., Apt Ahmad Junaidi, S.Si., Apt


NA.28041980027459 NA.15031981027479
Form RPP-1
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi

Kepada Yth,
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung
di –
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi praktek profesi untuk SIPA-1 dengan
data sebagai berikut :

1. DATA PEMOHON
Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat lengkap (sesuai e-KTP) :

Nomor Handphone/WA :
Email :
No. STRA :
Masa berlaku s/d :
No. Setifikat Kompetensi :
Masa berlaku s/d :

2. DATA SARANA KEFARMASIAN


Nama Sarana :
Jenis Sarana : Apotek/Klinik Kesehatan/Klinik Kecantikan/RS/PBF/Puskes*)
Alamat lengkap :

Status Kepemilikan : Milik Sendiri/Milik Pihak Lain/Kerjasama Modal*)


Sebagai Apoteker : Penanggung Jawab/Pendamping

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :


1) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan.
2) Kartu Tanda Anggota IAI Lampung dan masih berlaku.
3) Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,) minimal 3 bulan sebelum berakhir
4) Sertifikat Kompetensi Apoteker , minimal 3 bulan sebelum berakhir
5) Surat pernyataan Apoteker bermaterai 6000 (Form RPP-2) tentang:
a. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi;
b. Tidak sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker penanggung
jawab) di sarana kefarmasian lain.
6) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah IAI Lampung yang ditujukan ke PC IAI
Bandar Lampung (bagi pemohon yang berasal dari luar provinsi lampung)
7) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang IAI lain di Provinsi Lampung yang
ditujukan ke PC IAI Bandar Lampung (bagi pemohon yang berasal dari luar Kota Kota
Bandar Lampung)
8) Surat Pencabutan SIPA dari Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.
9) Berita Acara Serah Terima Apoteker Pengganti diketahui Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung (bagi permohonan yang melakukan pergantian Apoteker Penanggung Jawab)
10) Surat Keterangan Pengangkatan bagi Pegawai (bagi apoteker yang praktek di sarana
kefarmasian milik Pemerintah/BUMN/Perusahaan/ koperasi)
11) Surat Pernyataan kepemilikan bermaterai 6000 (bagi apoteker dengan modal milik
sendiri/milik sendiri)
12) Perjanjian Kerjasama Pelengkap dengan investor/pimpinan klinik (bagi apoteker dengan
modal pihak lain/apoteker sebagai penanggung jawab klinik)
13) Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penganggung Jawab
setempat (bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping)
14) Surat pernyataan jadwal praktek profesi Apoteker
15) Denah Lokasi Apotek/Klinik yang menggambarkan fasilitas kesehatan lain
(Apotek/Puskesmas/Klinik/RS) disekitarnya dengan radius 200 meter.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung,……………………………..

Pemohon,

……………………………………….
Form RPP-2
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Praktek Profesi

Kepada Yth,
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung
di –
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi praktek profesi untuk SIPA-2 dengan
data sebagai berikut :

1. DATA PEMOHON
Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat lengkap (sesuai e-KTP) :

Nomor Handphone/WA :
Email :
No. STRA :
Masa berlaku s/d :
No. Setifikat Kompetensi :
Masa berlaku s/d :

2. DATA SARANA KEFARMASIAN


Nama Sarana Praktik SIPA-1 :
Alamat Sarana Praktik SIPA-1 :

Status Pemohon Apoteker Pada Sarana SIPA-1 : Penanggung Jawab/Pendamping*)

Nama Sarana Praktik SIPA-2 :


Alamat Sarana Praktik SIPA-2 :

Status Pemohon Apoteker Pada Sarana SIPA-2 : Penanggung Jawab/Pendamping*)

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :


1) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan.
2) Kartu Tanda Anggota IAI Lampung dan masih berlaku.
3) Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,) minimal 3 bulan sebelum berakhir
4) Sertifikat Kompetensi Apoteker , minimal 3 bulan sebelum berakhir
5) SIPA-1
6) Rekap kehadiran praktek pada sarana SIPA-1 disertai bukti absensi kehadiran 3 (tiga)
bulan terakhir.
7) Laporan Pelayanan Informasi Obat (PIO) kepada pasien di sarana SIPA-1 selama 3 (tiga)
bulan terakhir.
8) Surat izin dari pimpinan dan atau Apoteker di sarana SIPA-1.
9) Surat Pembagian Tugas Pekerjaan Kefarmasian Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
pada sarana SIPA-1 (sertakan/lampirkan SIKTTK di sarana SIPA-1).
10) Surat pernyataan Apoteker bermaterai 6000 (Form RPP-3) tentang:
a. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker
penanggung jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama saya
menjadi Apoteker Pengelola di apotek yang saya mohonkan rekomendasinya.
b. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
c. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
d. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
11) Surat pernyataan jadwal praktek profesi Apoteker di sarana SIPA-2
12) Denah Lokasi Apotek/Klinik yang menggambarkan fasilitas kesehatan lain
(Apotek/Puskesmas/Klinik/RS) disekitarnya dengan radius 200 meter (bagi sarana SIPA-2
yang baru berdiri).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung,……………………………..

Pemohon,

……………………………………….
Form RPP-3

SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor KTA :
Nomor STRA :
Alamat :

Nomor HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:


1. Tidak sedang sebagai Apoteker Penanggung jawab ganda (double apoteker penanggung
jawab) di sarana kefarmasian lain untuk saat ini dan juga selama saya menjadi Apoteker
Pengelola di apotek yang saya mohonkan rekomendasinya.
2. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
3. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
4. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi
sesuai dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Bandar Lampung,……………………………….
Yang menyatakan,

Materai 6000

……………………………….