Anda di halaman 1dari 13

Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes

Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

14.00 Ttd dan nama terang


30 Juli 2018

1. Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I
adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment
Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

14.00 Perawat

14.30 Ttd dan nama terang


30 Juli 2018
Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER
Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8, Ibu Inpartu


Kala III

R : Manajemen Aktif Kala III

14.00 Perawat

14.30 Nama terang dan ttd


30 Juli 2018

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
MALANG 2011
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh: Ns. Apriyani Puji Hastuti, S.Kep

1. 1. Dokumentasi POR
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced
pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia
kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi
SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)
Ada empat komponen dasar model POR, yaitu :

a. Data dasar

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan
Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai
kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalahdan membuat
rencana asuhan yang tepat.
b. Daftar masalah

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun
daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.
Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi
yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini
ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial,
masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.
Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member
nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya.
c. Rencana awal

Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa
rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis
data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada
metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.
Rencana awal meliputi tiga bagian :

1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen

2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i

3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan

d. Catatan perkembangan

Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan
perkembangan antara lain:

1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)


Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami
perubahan dengan cepat

2) Catatan naratif

Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER

Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes

Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

14.00 Perawat
30 Juli 2010
Ttd dan nama terang

1. Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I
adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment
Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

14.00 Perawat

14.30 Ttd dan nama terang


30 Juli 2010
Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER

Tanggal Jam SOAP

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.


Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10


cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang


diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8, Ibu Inpartu


Kala III

R : Manajemen Aktif Kala III

14.00 Perawat

14.30 Nama terang dan ttd


30 Juli 2010

1. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan
masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif
A. Catatan pulang/ catatan sembuh
Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah
tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah
yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

1. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah daripada tugas dokumentasi
2. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik.
3. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian.
4. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
5. Kerugian
A. Penekanan hanya pada
FORMAT DAFTAR MASALAH

TANGGAL NO (SESUAI TANGGAL


MUNCUL PRIORITAS) MASALAH TERATASI TTD

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO (SESUAI DAFTAR RENCANA CATATAN


MUNCUL PRIORITAS) MASALAH TINDAKAN PERKEMBANGAN TTD

DOKUMENTASI SOR
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan
berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus

Keuntungan:

1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi


2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat
3. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien / hasil
Kerugian:

1. Pengumpulan data terfragmentasi, tidak berdasar urutan waktu


2. Sulit mencari data sebelumnya. Harus mengulang dari awal
3. Superficial pencatatan
4. Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien
5. Waktu askep lama
6. Perkembangan klien sulit dimonitor
Contoh format SOR (terlampir)
DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE
Terdiri dari :

 Catatan perawat / 24 jam


Berisi pengkajian, tindakan perawat independen, dependen dan evaluasi, tindakan

dokter yang mempengaruhi askep, dan kunjungan tim kesehatan yang lain.

 Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam


TTV, pemberian obat dan balance cairan.

 Catatan pemulangan / rujukan.

Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL 07.00- 15.00 15.00-23.00 23.00 – 07.00

pengkajian SSP sadar/ orientasi

bingung/
disorientasi

tidur

tidak mampu
bangun

TTV

pengkajian
kardiovaskuler frekuensi jantung

irama jantung

intensitas
abnormal bunyi

nadi

lead/ gambar ECG

pengkajian paru suara nafas

batuk/ nafas dalam

tidur

Pengkajian oksigen

pengkajian
gastrointestinal mual/ emesis

bising usus

frekuensi miksi

diit
pengkajian kanker warna

hangat – dingin

edema

pengkajian nyeri tempat

durasi

pengurangan

pengkajian luka tipe

perawatan insisi

penampilan

drainase

pengkajian selang
terpasang nasogastrik

dada

IV/ tempat

warna/ konsistensi
drainase

Pengkajian
aktivitas tipe

toleransi

reposisi

ROM

higiene mandi

perawatan mulut

perawatan
punggung

peralatan pompa IV

traksi

kontak dokter

komentar

TTD dan nama


jelas

Contoh ringkasan pasien pulang


CATATAN PERAWATAN

Nama pasien

no reg

hari, tanggal pulang

waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa
komplikasi.

masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan
pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan
tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan
kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan
minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan
tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat

DOKUMENTASI DAR
Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.

Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

Terdiri :

1. Data : data subyektif dan obyektif.


2. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.
3. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.
Contoh format DAR

CATATAN NAMA DAN TTD


TANGGAL FOKUS PERKEMBANGAN PERAWAT

Keadaan pasien, Dx kep, D


masalah kep, etiologi
dinyatakan dalam FOCUS A

FORMAT DOKUMENTASI
FORMAT NARATIF
Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk
narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian, diantaranya:

Keuntungan:

1. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien
secara berurutan
2. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat
3. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari
respon pasien
Kerugian:

1. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata- kata yang berlebihan


2. Kata- kata yang tidak berarti
3. Kadang sulit mencari informasi kembali
4. Pesan mudah terlupakan
5. Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
6. Membutuhkan waktu yang panjang
7. Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama
Pedoman dalam penulisan format naratif:

1. Gunakan bahasa standart


2. Ikuti langkah proses keperawatan
3. Tulis, revisi dan pertahankan rencana keperawatan
4. Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
5. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus
Contoh format naratif

26 Oktober 2011

catatan perawat: Resiko terjadi infeksi

Pukul: 22.00 WIB

Tangan saya terasa panas, IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat, edema, eritema dan nyeri bila disentuh. IV dihentikan,
dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain

(nama perawat dan ttd perawat)

FORMAT SOAP
Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang
diidentifikasi.

Keuntungan:

1. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada
renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah
Kerugian:

1. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut:
S: data subyektif
Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X

O: data obyektif
Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari
pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat

A: pengkajian
Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data berubahatau kemungkinan bisa
tetap

P: perencanaan
Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan
yang optimal

I: intervensi
Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa
yang ada
E: evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan

R: reassesment
Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif

S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas

O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah

A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada

P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier

tingkatkan cairan sampai 3 ;iter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada

(nama perawat, TTD)

FORMAT FOKUS
Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa
keperawatan lebih ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

30 Oktober 2011

Catatan perawat: Nyeri

Data:
dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku berhati- hati. Tekanan darah 140/80
mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan tienol 1 tablet

Action:
mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan distraksi, mengajarkan untuk
bernafas dan batuk selama 5 menit

Respon:
saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri

(nama perawat, ttd)


FORMAT DAE

Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar
masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan
diagnosa keperawatan.

Contoh format DAE

diagnosa keperawatan, status


tanggal dan waktu fungsional dan masalah catatan perkembangan DAE

DATA: S/O

tentang status fungsi psikososial,


kultural

ACTION: tindakan keperawatan


diagnosa keperawatan, pengkajian untuk memecahkan masalah
fungsi sistemseperti integumen,
eliminasi, nutrisi, mencakup rencana
pulang dan persepsi pasien juga
mencakup intervensi medik dan alasan EVALUASI: uraian respon pasien
masuk terhadap intervensi