Anda di halaman 1dari 2

BIODATA MAHASISWA BARU

:
DATA PRIBADI
NAMA MAHASISWA : NI LUH KOMANG SUTRISNA DEWI
NAMA IBU KANDUNG : NI WAYAN PURIANI
TEMPAT LAHIR : DAJAN PEKEN
TANGGAL LAHIR : 26 APRIL 1969
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : HINDU
NIK : 5102056604690001
(Nomor KTP Tanpa Tanda Baca)
NISN : -
NPWP : 36.717.013.1-908.000
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA

ALAMAT
JALAN : -
DUSUN : WANASARI BELODAN
RT : -
RW : -
KELURAHAN : WANASARI
KECAMATAN : TABANAN
KODE POS : 82151
JENIS TEMPAT TINGGAL a. Bersama orang tua
(pilih salah satu) b. Wali
c. Kost
d. Asrama
e. Panti asuhan
f. Lainnya : Bersama Keluarga (suami dan anak)

ALAT TRANSPORTASI : SEPEDA MOTOR


NO TELEPON :
HP : 082146387755
E-MAIL : trisna.dewi21@yahoo.co.id
PENERIMA KSP a. Ya (Nomor KPS ……………………………………….)
(KARTU PERLINDUNGAN b. Tidak
SOSIAL)

DATA ORANG TUA


1. AYAH KANDUNG
NAMA : I WAYAN SUKARMA
NIK :
(Tanpa tanda baca)
Tanggal lahir : 31-12-1943
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Penghasilan per bulan : Rp. -
2. IBU KANDUNG
NAMA NI WAYAN PURIANI
NIK
(Tanpa tanda baca)
Tanggal lahir 31-12-1947
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Penghasilan per bulan : Rp. -

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera tersebut di atas adalah data yang sudah benar

Denpasar, 14 Maret 2019


Yang Membuat Pernyataan,
fHOTO

NI LUH KOMANG SUTRISNA DEWI


NIM.PO71332118 008