Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan :
060311010119P000023
FKTP :

Kabupaten / Kota :
PAMPANGAN(06031101)
060311010119P000023
KAB. OGAN KOMERING HILIR(0084)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KAYU AGUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :


4 Utama/Tanggunan L
Nama : ARDIANSYAH Umur : 18 Tahun : 01-Jan-2001

No. Kartu BPJS : 0000307522146


Status: (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microsco
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 30 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Jan-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 00:00 - 00:00, 00:00 - 00:00;08:00 - 13:00, 08:00 - 12:00 dr. RITA WIDIA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Apr-2019

Anda mungkin juga menyukai