SURAT PENYATAAN

BUKAN/ TIDAK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MARLINA
 Tempat/ Tgl Lahir : Sungai Pinang, 02 Desember 1993
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
 Alamat : RT. 03. RW. 01 Sungai Pinang Kec. Kubu Babussalam

Bahwa saya nama tersebut diatas pada saat ini adalah benar-benar bukan pegawai Negeri
Sipil (PNS) Pernyataan saya buat untuk mendapatkan Beasiswa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, seandainya surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

Sungai Pinang, 02 Agustus 2012

Yang Menyatakan

MARLINA

Mengetahui

Penghulu Sungai Pinang

ABDUR RAHMAN S.H

 SURAT PENYATAAN
BUKAN/ TIDAK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : DUSMAWATI
 Tempat/ Tgl Lahir : Teluk Lecah, 26 September 1992
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
 Alamat : RT. 03. RW. 01 Sungai Pinang Kec. Kubu Babussalam

Bahwa saya nama tersebut diatas pada saat ini adalah benar-benar bukan pegawai Negeri
Sipil (PNS) Pernyataan saya buat untuk mendapatkan Beasiswa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, seandainya surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

Sungai Pinang, 02 Agustus 2012

Yang Menyatakan

DUSMAWATI

Mengetahui

Penghulu Sungai Pinang

ABDUR RAHMAN S.H