KOP BADAN USAHA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN UNTUK KEPENTINGAN KOMERSIAL DAN
NON-KOMERSIAL DENGAN LUAS DIATAS 5 HA
Kepada
Nomor : Yth. Bapak Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lamp : Cq. Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Pinjam Modal dan Pelayanan Terpadu
Pakai Kawasan Hutan Untuk Kepentingan Satu Pintu Provinsi NTB
Komersial dan Non-Komersial Dengan Luas
Diatas 5 Ha

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk
Kepentingan Komersial dan Non-Komersial Dengan Luas Diatas 5 Ha dengan keterangan sebagai
berikut:
A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Lembaga/
Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Pimpinan/Kepala :
4. Nomor Telp. :
5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal
/perubahannya :
b. Notaris :
c. Pengesahan :
d. Nilai Investasi
(diluar Harga Tanah
dan Bangunan) :
B. Keteragan Rencana Kegiatan/Usaha
1. Rencana Kegiatan :
2. Lokasi :
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
3. Luas :
Terlampir disampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:
1. Mengajukan surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala DPM&PTSP Provinsi NTB;
2. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi/ Operasi Produksi atau perizinan/perjanjian lainnya yang
telah diterbitkan oleh pejabat sesuai kewenangannya, kecuali untuk kegiatan yang tidak wajib
memiliki perizinan/perjanjian;
3. Pernyataan dalam bentuk akta notarial yang menyatakan :
a. Kesanggupan untuk memenuhi semua kewajiban dan kesanggupan menanggung seluruh
biaya sehubungan dengan permohonan.
b. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohanan adalah sah.
c. Tidak melakukan kegiatan di lapangan sebelum ada izin dari Menteri.
4. Dalam hal permohonan diajukan oleh badan usaha atau yayasan, ditambahkan persyaratan:
a. Akta pendirian dan perubahannya.
b. Profil badan usaha/yayasan.
c. NPWP.
d. Laporan keuangan terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public.
5. Ketentuan sebagaimana huruf d dikecualikan untuk badan uasha milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah dan permohonan untuk minyak dan gas bumi serta panas bumi;
6. Pertimbangan teknis Dinas Kehutanan Provinsi;
7. Rencana kerja penggunaan kawasan hutan dilampiri dengan peta lokasi skala 1 : 50.000 atau
skala terbesar pada lokasi tersebut dengan informasi luas kawasan hutan yang dimohon;
8. Citra satelit terbaru paling lama liputan 2 (dua) terakhir dengan resolusi minimal 15 (lima
belas) meter dan hasil penafsiran citra satelit (dikecualikan untuk permohonan non komersil);
9. Izin lingkungan dan dokumen AMDAL atau UKL-UPL;
 10. Pertimbangan teknis Dirjen yang membidangi Mineral dan Batubara pada Kementerian ESDM
untuk perizinan kegiatan pertambangan yang diterbitkan oleh Gubernur atau Bupat/Walikota
sesuai kewenangannya;
11. Surat pernyataan pimpinan badan usaha bermaterai memiliki tenaga teknis kehutanan untuk
permohonan kegiatan pertambangan operasi produksi;
12. Pertimbangan teknis Direktur Utama Perum Perhutani, dalam hal permohonan berada dalam
wilayah kerja Perum Perhutani;
13. Pertimbangan teknis/ rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi
NTB;
14. Surat pernyataan yang memuat :
a. Tidak melakukan kegiatan/usaha sebelum diterbitkannya Izin;
b. Melaksanakan kegiatan/usaha sesuai dengan lokasi dan peruntukannya yang ditetapkan
dalam Izin;
c. Memperoleh izin – izin lain yang berkaitan dengan rencana kegiatan/usaha;
d. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar.

Mataram, ……………………………….20……….
Pimpinan Perusahaan

(____________________________)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

- Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Prov. NTB di Mataram