DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Pendaftaran Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

Terdapat alur dan prosedur

pendaftaran

Tersedia SPO identifikasi dan

komunikasi efektif dengan pasien

Apakah petugas melaksanakan SPO

dengan benar

Tersedia SPO penilaian kepuasan

pelanggan unit pendaftaran

Terdapat perda tarif pelayanan

kesehatan di Puskesmas

Apakah mesin antrian untuk

pendaftaran dalam kondisi baik

Apakah petugas menulis dengan

lengkap

Rekam medis dan Kartu rawat jalan

pasien

Apakah tersedia informasi nama,

alamat dan nomer telepon rumah
sakit rujukan yang bekerjasama
dengan Puskesmas dan BPJS

Apakah melakukan retensi rekam

medis secara rutin

Apakah setelah pelayanan selesai

Rekam medis dan kartu rawat jalan
pasien dikembalikan kembali seperti
urutan semula

Apakah setelah pasien mendapatkan

tindakan medis dan membayar sesuai
perda sudah diberi kwitansi sesuai
jumlah uang yang dibayarkan

Apakah setiap bulan petugas mengisi

indicator mutu pelayanan

Auditee Auditor

( ) ( )