MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota Bulan
Puskesmas/Kecamatan Tahun
Desa/Kelurahan

TTD
Berat
Lingkar (Tablet
NIK Badan Berat Tinggi
Kehamilan Tanggal No Kartu Nama Kepemilikan Nama NIK Tanggal Lengan Tambah
No (Nomor Induk Awal Alamat RT RW badan Badan
ke Lahir Kartu Keluarga Ibu Hamil buku kia Suami Suami Pengukuran Atas Darah)
Kepegawaian) hamil/ Tri (kg) (cm)
(LILA) 1 + Ya
wulan I
2 = Tidak

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18

1 1 26 thn 630312 630312 Hildaniah Ada m.Syarif 630312 P.Danau 2 3/29/2018 48 150 25 2

2 2 33 thn 630312 630312 Normayanti Ada Khairudin 630312 P.Danau 5 3/30/2018 58 152 28 2

3 1 26 thn 630312 630312 hj.St.Taskiah Ada fauzianor 630312 P.Danau 1 4/21/2018 46 144 26 2

4 2 30 thn 630312 630312 Nur Aida Ada Mitahudin 630312 P.Danau 3 4/22/2018 54 150 24 2

5 1 20 thn 630312 630312 Koyyimah Ada A. Fauzi 630312 P.Danau 2 4/23/2018 45 150 24 2

6 2 35 thn 630312 630312 St.Sarkiyah Ada Zainal 630312 P.Danau 1 4/24/2018 52 150 28 2

7 2 38 thn 630312 630312 Nunjiyah Ada Abidin 630312 P.Danau 1 4/25/2018 50 155 24.5 2

8 2 23 thn 630312 630312 Dwi Annisah Ada Joko.D 630312 P.Danau 5 5/26/2018 52 162 28 2

9 1 21 thn 630312 630312 Norhisayati Ada Masmudin 630312 P.Danau 3 5/27/2018 49 153 24.5 2

10 1 20 thn 630312 630312 Riskiah Ada Fatur 630312 P.Danau 2 6/28/2018 50 152 28 2
 11 2 27 thn 630312 630312 Rabiyatul Ada Rijani 630312 P.Danau 3 6/29/2018 48 150 28 2

12 2 27 thn 630312 630312 Krisna Ada Triyono 630312 P.Danau 6 7/1/2018 55 152 28 2

13 2 28 thn 630312 630312 Hasna Ada tamrin 630312 P.Danau 5 7/2/2018 54 153 28 2

14 2 37 thn 630312 630312 Moflihah Ada Iskandar 630312 P.Danau 2 7/3/2018 55 156 28 2

15 1 22 thn 630312 630312 Foirida Ada M.Safrianor 630312 P.Danau 3 7/4/2018 51 153 27 2

16 2 26 thn 630312 630312 Sariwati Ada Mohtar lutfi 630312 P.Danau 3 8/4/2018 50 154 27 2

17 2 28 thn 630312 630312 Khamariah Ada M.Sarkani 630312 P.Danau 2 8/5/2018 51 156 28 2

18 2 34 thn 630312 630312 Nurmayanti Ada M.Ridafi 630312 P.Danau 2 8/6/2018 57 150 28 2

19 2 29 thn 630312 630312 st,Maulina Ada chahyadi 630312 P.Danau 1 8/7/2018 60 164 30 2

20 2 26 thn 630312 630312 ika rizki Ada yuyun budi 630312 P.Danau 5 8/8/2018 54 154 26.5 2

21 2 31 thn 630312 630312 Nor asiyah Ada Agus 630312 P.Danau 3 9/9/2018 53 154 30 2

22 2 28 thn 630312 630312 Meida Ada Suryani 630312 P.Danau 4 9/10/2018 50 150 29 2

Keterangan

- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua

- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 Jika
Jika YA,
YA,berapa
berapa butir
butir
TTD
TTD
diterima
diminum

-19 -20
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi KALSEL
Kabupaten/Kota BANJAR
Puskesmas/Kecamatan MATARAMAN
Desa/Kelurahan PEMATANG DANAU

Kepemilik IMD
Berat an Buku
NIK
Anak Tanggal Jenis No Kartu Nama Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/ HP
No (Nomor Induk Alamat
Ke Lahir kelamin Keluarga Anak (BB) Ayah Ayah Ayah
Kependudukan)
Lahir

1=YA, 1=Ya
2=Tidak 2=Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14

1 6/13/2013 PR 630312 630312 ELMIRA HIDAYATI 1 1 M. SAUFI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

2 7/12/2013 PR 630312 630312 LAILATUL SARIFAH 1 1 IWAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

3 10/2/2013 PR 630312 630312 DESITA PUTRI 1 1 NGADIMAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

4 1/20/2014 LK 630312 630312 A. RIFA'I HIDAYATULLAH 1 1 NOR HASAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

5 3/8/2013 LK 630312 630312 JULFA HABIBI 1 1 SABIRIN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

6 3/15/2014 PR 630312 630312 NOR LAILA SAFIRA 1 1 ABDULLAH 630312 81317175206 SEDAP MALAM

7 3/23/2014 PR 630312 630312 AMIRA ADILA 1 1 ABDUL HASAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

8 5/2/2014 LK 630312 630312 M. RIFQI 1 1 FATHURRAHMAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

9 10/6/2014 LK 630312 630312 M. TAUFIK HIDAYAT 1 1 YADI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

10 10/23/2014 PR 630312 630312 MUTIA AZIZAH 1 1 FATHUL MUIN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

11 3/23/2014 LK 630312 630312 M. AFWAN 1 1 M. FAJRI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

12 3/19/2014 PR 630312 630312 ALYA NADIROH 1 1 MAAD 630312 81317175206 SEDAP MALAM

13 4/16/2014 PR 630312 630312 AMIRA SAIDAH 1 1 FAUJI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

14 9/20/2014 PR 630312 630312 RAISA AZIZAH 1 1 HAIRANI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

15 12/29/2014 PR 630312 630312 KHODIJAH 1 1 AJIS 630312 81317175206 SEDAP MALAM

16 3/23/2013 LK 630312 630312 ROSADI 1 1 AMIRULLAH 630312 81317175206 SEDAP MALAM

17 5/23/2014 LK 630312 630312 M. MIROJI 1 1 SALMANI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

18 7/16/2015 PR 630312 630312 FITRIATI 1 1 MUSA 630312 81317175206 SEDAP MALAM

19 2/5/2015 LK 630312 630312 M. HALILURRAHMAN 1 1 NASRULLAH 630312 81317175206 SEDAP MALAM

20 1/13/2015 PR 630312 630312 GINA AULIA 1 1 RIFANI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

21 4/20/2016 LK 630312 630312 ABDURRAHMAN YUSUF 1 1 MUHAMMAD 630312 81317175206 SEDAP MALAM

22 4/23/2016 PR 630312 630312 LAILI AFRILIA 1 1 SAMSURI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

23 8/21/2016 PR 630312 630312 NURUL LATIFAH 1 1 ALIANSYAH 630312 81317175206 SEDAP MALAM

24 10/2/2014 PR 630312 630312 NABILA 1 1 M. RUSDAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

25 11/11/206 LK 630312 630312 M. RAFI ALFIYANOR 1 1 JAMULUL R 630312 81317175206 SEDAP MALAM

26 12/21/2016 LK 630312 630312 M. ARROBI ABROR 1 1 BADAWI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

27 1/20/2017 PR 630312 630312 KAILA AZIZAH 1 1 M. FAUZI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

28 2/10/2017 LK 630312 630312 M. AUFAR HAKIM 1 1 A. HAKIM 630312 81317175206 SEDAP MALAM

29 5/20/2017 PR 630312 630312 NAJMAH ATIQOH 1 1 H. AHYAT 630312 81317175206 SEDAP MALAM

30 6/18/2017 PR 630312 630312 ASIFA ZAHRO 1 1 HARIS RAHMAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM
31 LK 630312 630312 REZA FAHRIADI 1 1 EKO 630312 81317175206 SEDAP MALAM

32 9/15/2017 LK 630312 630312 M. FATHI AL-FATONI 1 1 M. RUSLIANI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

33 PR 630312 630312 ZAHRATUNNISA 1 1 SAMSUL 630312 81317175206 SEDAP MALAM

34 10/17/2017 LK 630312 630312 M. HASIMI AL-FATIH 1 1 SUPIANNOR 630312 81317175206 SEDAP MALAM

35 12/13/2017 LK 630312 630312 M. RAFIQI MAULANA 1 1 RAJUDIN ILMI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

36 PR 630312 630312 RAINA IMELDA PUTRI 1 1 630312 81317175206 SEDAP MALAM

37 9/7/2017 LK 630312 630312 YAHYA AHMAD MALIKI 1 1 NASRUDIN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

38 12/22/2017 PR 630312 630312 AFIFAH WAFIROH 1 1 NOR HASAN 630312 81317175206 SEDAP MALAM

39 7/9/2017 PR 630312 630312 AISAH KAMALIAH 1 1 M. DASUKI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

40 7/12/2017 PR 630312 630312 ROSAIDA 1 1 M. ZAINI NURI 630312 81317175206 SEDAP MALAM

41 LK 630312 630312 SATRIA ALDAKI 1 1 FUJA W 630312 81317175206 DAHLIA

42 8/7/2017 PR 630312 630312 SADINA RIFA N 1 1 ARI WINARNI 630312 81317175206 DAHLIA

43 12/20/2017 LK 630312 630312 M. NABIL D HAQ 1 1 TRI AGUSTINA 630312 81317175206 DAHLIA

44 9/14/2017 PR 630312 630312 NAURA ASSIFA 1 1 DANIK ARIYANTI 630312 81317175206 DAHLIA

45 8/5/2017 PR 630312 630312 ARSYLIA RIEN S 1 1 MARIANA 630312 81317175206 DAHLIA

46 3/26/2018 PR 630312 630312 MIKAYLA ANNASYA H 1 1 ENY SUSANTI 630312 81317175206 DAHLIA

47 2/20/2016 PR 630312 630312 NAYLA AYUNINDYA S 1 1 NURUL AMINAH 630312 81317175206 DAHLIA

48 1/27/2016 PR 630312 630312 ADIBA SYAKILLA A 1 1 PUTRI FERYANTI 630312 81317175206 DAHLIA

49 6/10/2016 PR 630312 630312 STELLA KIRANA R 1 1 SEPTI MARIANA 630312 81317175206 DAHLIA
50 5/1/2016 LK 630312 630312 A. SAUQI 1 1 SAUDAH 630312 81317175206 DAHLIA

51 9/1/2016 LK 630312 630312 ADAM EL SYIRAUH 1 1 FITRIA 630312 81317175206 DAHLIA

52 3/21/2016 PR 630312 630312 NAILAH PUTRI R 1 1 SANTI 630312 81317175206 DAHLIA

53 12/16/2016 LK 630312 630312 M. RAFIF M 1 1 EVI ERAWATI 630312 81317175206 DAHLIA

54 9/16/2016 LK 630312 630312 ARKA RADITYA A 1 1 SUPARTI 630312 81317175206 DAHLIA

55 LK 630312 630312 M. ABDUL H 1 1 SARI DEWI 630312 81317175206 DAHLIA

56 4/18/2016 PR 630312 630312 AISYA FALHA 1 1 FADLIYAH 630312 81317175206 DAHLIA

57 11/30/2016 LK 630312 630312 AZKA NOVAN A 1 1 TUNISAH 630312 81317175206 DAHLIA

58 9/18/2016 PR 630312 630312 SITI MAIMUNAH 1 1 MISKIAH 630312 81317175206 DAHLIA

59 12/27/2017 PR 630312 630312 ANUGERAH BELLA P 1 1 AMI RUSMIATI 630312 81317175206 DAHLIA

60 2/10/2017 LK 630312 630312 A. NAUVAL AL.F.E 1 1 A.W PRATIWI 630312 81317175206 DAHLIA

61 5/5/2015 PR 630312 630312 AMELDA NUR A. 1 1 NURBAITI 630312 81317175206 DAHLIA

62 12/27/2015 PR 630312 630312 SHAKILLA ZASHY H 1 1 PURWATI 630312 81317175206 DAHLIA

63 7/18/2015 PR 630312 630312 SOFIATI FITRIA 1 1 ARMITA 630312 81317175206 DAHLIA

64 9/8/2015 LK 630312 630312 ABDILAH AFQORI. A 1 1 MARLIAH 630312 81317175206 DAHLIA

65 10/8/2015 LK 630312 630312 WAHYU SETIA K 1 1 ROBIAH 630312 81317175206 DAHLIA

66 3/23/2015 PR 630312 630312 AISYAH PUTRI S 1 1 ELSA 630312 81317175206 DAHLIA

67 4/6/2015 LK 630312 630312 M. ALVI M 1 1 ENI RAHAYU 630312 81317175206 DAHLIA

68 5/2/2015 LK 630312 630312 DWI SETIAWAN 1 1 TRIYANAH 630312 81317175206 DAHLIA

69 2/23/2016 PR 630312 630312 NAILA SINTIA P 1 1 MUSLIMAH 630312 81317175206 DAHLIA

70 7/13/2014 LK 630312 630312 M. NAUVAL ABDI R 1 1 TRI NOVITASARI 630312 81317175206 DAHLIA

71 2/20/2014 LK 630312 630312 AHMAD ZAKY M 1 1 DWI WAHYUNI 630312 81317175206 DAHLIA

72 11/11/2014 LK 630312 630312 RIFQA NURAINI 1 1 DWI AMBARWATI 630312 81317175206 DAHLIA

73 12/29/2014 PR 630312 630312 AYUNDA FIRDA R 1 1 NGATMININGSIH 630312 81317175206 DAHLIA

74 9/25/2014 PR 630312 630312 MUTIARA DEWI 1 1 SRI RAHAYU 630312 81317175206 DAHLIA

75 4/17/2014 LK 630312 630312 FAUZI APRIYANTO 1 1 JUMANTI 630312 81317175206 DAHLIA

76 7/14/2014 PR 630312 630312 ST. BULKIS ULFA 1 1 SRIYATI 630312 81317175206 DAHLIA

77 7/28/2014 LK 630312 630312 M. ILHAM 1 1 BUDIARTI 630312 81317175206 DAHLIA

78 9/25/2014 PR 630312 630312 JUWITA ANITA S 1 1 MASRIYANTI 630312 81317175206 DAHLIA

79 11/21/2014 LK 630312 630312 HAIKAL FADHIL P 1 1 NORHASANAH 630312 81317175206 DAHLIA

80 6/26/2014 LK 630312 630312 M. AMIN 1 1 ANIK WAHYUNI 630312 81317175206 DAHLIA

81 8/14/2014 LK 630312 630312 M. HUBAIBI 1 1 NOR IKA 630312 81317175206 DAHLIA

82 8/14/2014 LK 630312 630312 A. ZAINULLAH 1 1 NOR IKA 630312 81317175206 DAHLIA

83 PR 630312 630312 MUTIA 1 1 630312 81317175206 DAHLIA

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
UAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Nama Posyandu SEDAP MALAM & DAHLIA

Bulan :AGUSTUS
Tahun :2018

MI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A

Tgl Badan/ Februari Agustus
RT RW BB (kg) Umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
Pengukuran
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Tinggi 1=Telentang 1=YA 1=YA
Badan
(Cm) 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak

-15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 -25 -26 -27 -28

8/20/2018 12 100 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 16.5 106 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 11.3 92 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 14.4 100 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 16 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 11.8 92 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 16 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 13 96 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 13 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 9.3 85 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 12.2 94 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/20/2018 11.5 90 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 11.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 11.2 91 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 12.3 89 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 13.5 95 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 9 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 10.4 83 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 15.2 100 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 10 86 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 10.9 78 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 6.8 71 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 8.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 8.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7.2 69 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7 71 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 8.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/20/2018 11.8 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 6.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7.3 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 5.9 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 13.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7.3 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 5.3 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 7.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/20/2018 8.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 6.3 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 6.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 9.4 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 10.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 9.9 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/18/2018 9.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 8.6 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 9.4 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 7.8 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 10.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 12.8 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.6 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 12.4 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 12.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/18/2018 11.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 14.6 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 12.8 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 14.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 14.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 13.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/18/2018 2 1 1 2 2 2 2 1 1