Anda di halaman 1dari 1

Kementerian Kesehatan Ministry Of Health

Republik Indonesia Republic Of Indonesia

SURAT IZIN ANGKUT ORANG SAKIT


TRAVEL CLEARANCE
(Diisi dengan huruf balok / Completion of the form in block letters will be appreciated)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN :
PORT HEALTH OFFICE
Keterangan Pelaku Perjalanan
Passenger Details
Nama : _____________________________________________________ Umur : ___________________
Name Age
Telepon : _____________________________________________________
Phone Number
Alamat : _____________________________________________________
Address
Rencana Perjalanan - (Centang yang sesuai)
Itinerary - (Indicate with a tick)
Maskapai : ____________________________ No. Penerbangan : ___________________ Tanggal : ___________________
Airline Flight No Date (dd-mm-yy)
Pelayaran : ____________________________ Tanggal : ___________________
Shipping carrier Date (dd-mm-yy)
Diisi oleh dokter yang memeriksa
To be completed by treating doctor
Diagnosis : _____________________________________________________ Penyakit Menular Bukan Penyakit Menular
Diagnosis
Contagious disease Non contagious disease
Apakah kondisi pasien : Ya/Tidak - Yes/No Tanggal diagnosa : _____________________________________________________
teratasi?
Date of diagnose
Has the condition resolve?
Kebutuhan (Centang jika diperlukan)
Requirements (Indicate with a tick where required)
Tidak / No Pintu / Door Tempat duduk / Seat
Apakah dibutuhkan kursi roda/tandu/kereta dorong*) sampai ke pintu/tempat duduk pesawat/kapal? / Is a
wheelchair/stretcher/humidicrib*) required to the aircraft/ship door/seat?

Ya / Yes Tidak / No Catatan / Annotation


Apakah memerlukan bantuan untuk makan, medikasi (termasuk pengoperasian peralatan medis) dan toilet
pada saat perjalanan ? / Is an escort required during travel to assist with eating, medications (including
operating medical equipment) and toileting ?
Apakah dibutuhkan pendamping yang terlatih dibidang medis? (Wajib untuk pengangkutan dengan
menggunakan tandu dan kereta dorong) ? / Is a medically trained escort necessary? (Mandatory for Stretcher
and Humidicrib carriage)
Nama pendamping (jika ada) :
Name of escort (if applicable)
Kualifikasi pendamping (jika ada) : _____________________________________
Qualifications of escort (if applicable)
Apakah ambulans dibutuhkan untuk mengangkut tandu atau kereta dorong? Jika Ya, tolong jelaskan (Izin _______________________
untuk perjalanan TIDAK diberikan sampai ada konfirmasi pemesanan ambulans) / Is an ambulance required
for Stretcher or Humidicrib ? If Yes, please specify (Clearance for travel CANNOT be given until ambulance
bookings are confirmed)
Apakah dibutuhkan suplai oksigen selama perjalanan? Jika Ya, tolong lengkapi dibawah ini / Is
supplemental oxygen required during travel? If Yes, please complete below
Laju Aliran ? 2 L/M Sesekali / Intermittent
Flow Rate? 4 L/M 4 L/M Terus menerus / Continuous
Keterangan lain yang terkait (Tolong sebutkan semua peralatan medis/medikasi yang dibutuhkan selama perjalanan)
Other Relevant Information (Please also provide details of all medical equipment/medication required for passenger comfort during travel)
Saya menyatakan bahwa nama yang tertera diatas, mampu/tidak mampu*) untuk melakukan perjalanan. Saya juga menyatakan bahwa orang tersebut mengidap/tidak
mengidap*) penyakit menular yang dapat berisiko bagi penumpang lain atau kru, ataupun bertentangan dengan peraturan yang terkait kekarantinaan atau kesehatan
masyarakat. / I certify that the above named passenger is fit/unfit*) to travel. I further certify that this person have/does not have*) any contagious disease that could directly
place another passenger or the crew at risk, or that would contravene relevant Quarantine or Public Health regulations.
Diterbitkan di : ______________________________________
Issued in
Diterbitkan tanggal : ___________________Berlaku untuk satu kali perjalanan
Issued on (dd-mm-yy) Valid for one trip only
Petugas Pemeriksa : ______________________________________
Examiner
Petugas KKP yang menerbitkan : ______________________________________
Issuing Officer
BE4BFHFCCCFD3CABIBBAAAACAJBC NIP : ______________________________________

*)
Coret yang tidak perlu Tanda tangan dan Stempel KKP : ______________________________________
Cross which is not Signature and Port Health Office's Stamp

Dokumen ini dihasilkan oleh proses komputerisasi. Untuk konfirmasi keaslian dokumen, silahkan kunjungi website kami di alamat
This document is computer generated. To confirm the authenticity of this document,please visit our website at
https://kespel.kemkes.go.id/welcome/check_document