Prosedur/Tindakan Nutrisi Diet:……………. Diet:……………. Diet:……………. Batasan cairan YA TIDAK Batasan cairan YA TIDAK Batasan cairan YA TIDAK Aktivitas Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring parsial Tirah baring parsial Tirah baring parsial Mandiri Mandiri Mandiri Pengobatan Sesuai IMR Sesuai IMR Sesuai IMR Revisi pengobatan Revisi pengobatan Revisi pengobatan ………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………………........... …………………………………................... …………………………………................... ………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………….... ……………………………………………… ……………………………………………… Keperawatan Observasi asuhan keperawatan Observasi asuhan keperawatan Observasi asuhan keperawatan Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan Prosedur keperawatan Prosedur keperawatan Prosedur keperawatan Kolaborasi dengan medis Kolaborasi dengan medis Kolaborasi dengan medis Tindakan rehabilitasi YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK medik Konsultasi Sasaran Nama dan Paraf dokter