PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIPARI
JL.RAYA CIBATU - GARUT KM.4 DESA MARIPARI KECAMATAN SUKAWENING JL.RAYA CIBATU - GAR
Email : Puskesmasmaripari@gmail.com Em
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMU
NAMA : NO. LAB : NAMA :
USIA : DOKTER : USIA :
ALAMAT : TANGGAL : ALAMAT :
DIAGNOSIS : DIAGNOSIS :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI
Hemoglobin P : 12 -16 L : 14 -18 gr/dl Hemoglobin

KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN KIMIA KLINIK

Gula Darah Puasa < 140 mg/dl Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jam pp < 140 mg/dl Gula Darah 2 jam pp
Gula Darah Sewaktu < 126 mg/dl Gula Darah Sewaktu
Cholesterol 150 - 200 mg/dl Cholesterol
Asam Urat P : 2,6 - 5,7 L : 3,4 - 7,0 mg/dl Asam Urat

IMMUNOLOGI SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL IMMUNOLOGI SEROLOGI

HIV Test Negatif HIV Test
Sifillis Negatif Sifillis
HbsAg Negatif HbsAg
Golongan Darah Golongan Darah

SPUTUM HASIL NILAI RUJUKAN SPUTUM

BTA Negatif BTA

URINE HASIL NILAI RUJUKAN URINE

Warna Kuning Jernih Warna
Kekeruhan Jernih Kekeruhan
pH 4,7 - 7,5 pH
Berat Jenis 1,002 - 1,030 Berat Jenis
Protein Urine Negatif Protein Urine
Glukosa Urine Negatif Glukosa Urine

Garut, .................................. 2019

Petugas Laboratorium

Ajeng Asty Sukma A.Md. A.K

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIPARI
JL.RAYA CIBATU - GARUT KM.4 DESA MARIPARI KECAMATAN SUKAWENING
Email : Puskesmasmaripari@gmail.com
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO. LAB :
DOKTER :
TANGGAL :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin P : 12 -16 L : 14 -18 gr/dl

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Gula Darah Puasa < 100 mg/dl
Gula Darah 2 jam pp < 140 mg/dl
Gula Darah Sewaktu < 140 mg/dl
Cholesterol < 200 mg/dl
Asam Urat P : 2,6 - 6,0 L : 3,4 - 7,0 mg/dl

IMMUNOLOGI SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

HIV Test Positif / Negatif
Sifillis Positif / Negatif
HbsAg Positif / Negatif
Golongan Darah

SPUTUM HASIL
BTA

URINE HASIL NILAI NORMAL

Warna Kuning Jernih
Kekeruhan Jernih
pH 4,7 - 7,5
Berat Jenis 1,002 - 1,030
Protein Urine Negatif
Glukosa Urine Negatif

Garut, .................................. 2019

Petugas Laboratorium

Ajeng Asty Sukma A.Md. A.K