PEMBINAAN RUMAH SAKIT MELALUI PENILAIAN

MANDIRI (SELF ASSESMENT)

BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT

PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2019
 TATA CARA PENGISIAN PENILAIAN MANDIRI

Dalam melakukan pengawasan sistem pelaporan Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien, salah satunya dapat
dilakukan oleh BPRS Provinsi adalah dengan meminta Rumah Sakit untuk mengisi Laporan Penilaian Mandiri (Self
Assesment) baik secara Online melalui Website BPRS atau secara Manual. Adapun instrumennya dalam Self
Assesmen adalah sebagai berikut :
a. Indikator Utama Penilaian Mandiri :
Indikator Utama terdiri dari :
1. Indikator Penerapan Hak dan Kewajiban Pasien
Sub Indikator terdiri dari 16 butir Hak Pasien dan 4 butir Kewajiban Pasien
2. Indikator Han dan Kewajiban Rumah Sakit
Sub Indikator terdiri dari 8 butir Hak Rumah Sakit dan 20 Kewajiban Rumah sakit
3. Indikator Etika Rumah Sakit
Sub Indikator terdiri dari 24 butir Kewajiban Rumah Sakit
4. Indikator Penerapan Etika Profesi
Sub Indikator terdiri dari 4 butir Etika Profesi Dokter
5. Indikator Panangan Pengaduan dan Petunjuk Penyelesaian Sengketa dengan cara Mediasi
Sub Indikator terdiri dari 7 butir Menereima Pengaduan
6. Indikator Penerapan Peraturan Perundang-undangan
Sub Indikator terdiri dari 21 butir Jenis Peraturan
b. Elemen : Indikator Pengamatan
c. Skroning / Penilaian :
∑ Jawaban YA
X 100 %
∑ Elemen

Berikut penjelasan masing-masing instrumen

 TABEL 1.
INDIKATOR UTAMA INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN PASIEN,
SUB INDIKATOR HAK PASIEN (16 BUTIR)

TIDA
PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN PASIEN INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
HAK PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata Terdapat informasi pada publik di rumah sakit
tertib dan peraturan yang berlaku di tentang :
rumah sakit a. Informasi mengenai rumah sakit dan regulasinya;
Memperoleh informasi mengenai hak
dan kewajiban pasien b. Lembar hak pasien untuk rawat jalan dan rawat
inap;
c. Pemberitahuan daftar tunggu untuk pemeriksaan
diagnostik dan bedah;
d. Laporan komplain yang diterima publik;
e. Data outcome pelayanan kesehatan.
3. Memperoleh kenyamanan, keamanan,
1. Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar
dan keselamatan
2. Dalam keadaan darurat terdapat standar prosedur
serta peta evakuasi
4. Hak untuk mernilih 1. Terdapat liflet, brosur, poster yang berisi hak dan
kewajiban pasien
5. Hak untuk mendapatkan informasi yang1. Ada counter informasi didekat Pintu utama dan
benar, jelas dan jujur cutomer services yang berisi:
a. Terdapat meja informasi
b. Ada petugas yang melayani selama 24 jam
c. Tersedia formulir pengaduan
d. Ada no telpon rumah sakit
e. Terdapat website rumah sakit
2. Selalu tersedia update Hospital Directory
3. Kode prioritas pada prosedur triase di UGD
4. Tanda Pintu keluar darurat
5. Pemadam api
6. Hak untuk didengar pendapat dan1. Terdapat prosedur untuk menangani keluhan pasien
keluhannya
2. Terdapat komite/unit untuk menerima komplain
7. Hak untuk mendapatkan advokasi, 1. Terdapat unit PKMRS yang berfungsi sebagaimana
pendidikan dan perlindungan mestinya
konsumen
8. Hak untuk dilayani secara benar, jujur1. Terdapat standar prosedur operasional baik
dan tidak diskriminatif pelayanan medis maupun pelayanan non medis
(administrasi) yang berlaku untuk seluruh pasien
yang berobat di rumah sa kit
2. Terdapat formulir standar untuk mendapatkan
persetujuan dari pasien (informed consent) dalam
rangka pelayanan kesehatan/medis (diagnostik,
terapi, pendidikan dan penelitian)
 TIDA
PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN PASIEN INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
9. Hak untuk memperoleh kompensasi, 1. Terdapat komite/unit untuk membantu pasien
ganti rugi dan atau penggantian mendapat persetujuan final mengenai kompenasasi
10. Menerima informasi mengenai 1. Terdapat formulir standar untuk mendapatkan
diagnosis, tata cara tindakan medis, persetujuan dari pasien (informed consent) dalam
tujuan tindakan, alternatif tindakan, rangka pelayanan kesehatan/medis (diagnostik,
resiko dan komplikasi yang mungkin terapi, pendidikan dan penelitian)
timbul, prognosis penyakit
II. Memberikan persetujuan atas tindakan 1. Terdapat formulir standar untuk mendapatkan
medis yang dilakukan persetujuan dari pasien (informed consent) dalam
rangka pelayanan kesehatan/medis (diagnostik,
terapi, pendidikan dan penelitian)
12. Mendapatkan privasi dan 1. Terdapat pembatas antar ruang rawat
kerahasiaan medis atas penyakit
yang dideritanya 2. Terdapat ruang khusus untuk pasien terminal
maupun kasus dengan penyakit khusus
3. Terdapat ruang khusus untuk konsultasi dan/atau
penjelasan yang bersifat rahasia kepada pasien
maupun keluarga pasien
13. Hak untuk mendapatkan pendapat 1. Terdapat liflet, brosur, poster yang berisi hak dan
kedua (second opinion) kewajiban pasien yang disampaikan kepada pasien/
keluarganya
14. Hak untuk memperoleh layanan 1. Terdapat Komite/Unit terkait mutu pelayanan
kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan 2. Dilakukan survey secara periodic minimal setahun
standar prosedur operasional sekali untuk melihat kepuasan konsumen. Ada studi
untuk mengukur kepuasan pasien
3. Terdapat standar prosedur operasional pelayanan
medis yang berlaku untuk seluruh pasien yang
berobat di rumah sakit
4. Terdapat nilai hasil akreditasi

15. Memperoleh layanan yang efektif dan1. Terdapat ketentuan waktu maksimal untuk
efisien melakukan diagnostic dan terapi yang dibutuhkan
pasien
2. Terdapat daftar tunggu pemeriksaan diagnostic dan
bedah yang tersedia untuk umum
3. Terdapat mekanisme janjian dengan dokter yang
bisa dilakukan dengan telepon
4. Terdapat standar waktu tunggu untuk pemeriksaan
urgen
5. Terdapat standar waktu tunggu untuk pemeriksaan
nonurgen
6. Terdapat standar waktu tunggu untuk bedah elektif

16. Mengajukan pengaduan atas 1. Terdapat prosedur untuk menerima keluhan pasien
kualitas pelayanan yang
didapatkan 2. Terdapat komite/unit untuk menerima komplain
3. Terdapat standar waktu untuk menjawab komplain
 TIDA
PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN PASIEN INDIKATOR PENGAMATAN YA
K

KEWAJIBAN PASIEN:
I. Membaca atau mengikuti petunjuk 1,
Terdapat informasi yang menjelaskan alur prosedur
informasi dan prosedur pelayanan serta dimengerti dan diikuti oleh pasien
2. Terdapat dokumen bahwa pasien telah mengisi
pernyataan untuk patuh terhadap peraturan, tata
tertib, prosedur yang berlaku.
2. Beritikad baik 1. Terdapat mekanisme dan system mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai
keselamatan pasien di rumah sakit
3. Membayar sesuai dengan nilai tukar 1. Terdapat Informasi dan penjelasan secara tertulis
yang disepakati tentang standar biaya rumah sakit secara
transparan
4. Mengikuti upaya penyelesaian hükum 1. Terdapat attıran tata tertib yang ditujukan bagi
sengketa perlindungan konsumen pasien dan keluarga pasien
secara patut

TABEL 2.
INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT
SUB INDIKATOR TERDIRI DARI 8 BUTIR HAK RUMAH SAKIT DAN 20 KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN

INDIKATOR PENGAMATAN YA TIDAK
RUMAH SAKIT
HAK RUMAH SAKIT:
1. Menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi 1.
SDM sesuai klasifikasi rumah sakit Terdapat daftar SDM di rumah sakit

2. Menerima imbalan jasa pelayanan serta1. Terdapat sistem remunerasi & insentif yang
menentukan remunerasi, insentif dan ditetapkan sesuai dengan
penghargaan sesuai dengan ketentuan perundangundangan
perundangundangan
2. Terdaftar tarif rumah sakit sesuai dengan
perundang-undangan
3. Melakukan kerjasama dengan pihak lain 1. Terdapat MOU dengan pihak lain untuk
dalam rangka mengembangkan pengembangan pelayanan
pelayanan
4, Menerima bantuan dari pihak lain sesuai 1. Terdapat MOU dengan pihak lain untuk
dengan ketentuan peraturan perundang- pengembangan pelayanan
undangan
5. Menggugat pihak lain yang 1. Terdapat audit keuangan atas kerugian
mengakibatkan rumah sakit
kerugian
2. Terdapat SOP untuk melakukan
gugatan/tuntutan
 PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN
INDIKATOR PENGAMATAN YA TIDAK
RUMAH SAKIT
6. Mendapatkan perlindungan hukum dalam 1. Terdapat unit konsultan hukum di RS
melaksanakan pelayanan kesehatan
2. Terdapat prosedur konsultasi/
pendampingan ahli hukum bagi staf di
rumah sakit
3. Terdapat jaminan untuk perlindungan
profesi
7. Mempromosikan layanan kesehatan yang 1. Terdapat panduan promosi sesuai peraturan
ada di rumah sakit sesuai dengan perundang-undangan dan kodersi
ketentuan peraturan perundang-
undangan
8. Mendapatkan insentif pajak bagi rumah 1. Terdapat usulan untuk memperoleh insentif
sakit publik dan rumah sakit pajak
yang ditetapkan sebagai
rumah sakit pendidikan. 2. Terdapat bukti mendapatkan insentif pajak

3. Terdapat audit keuangan untuk laporan

insentif pajak bagi rumah sakit publik
dan pendidikan
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT:
I. Memberikan informasi yang benar1. Terdapat informasi yang lengkap
tentang pelayanan rumah sakit kepada mengenai alur dan prosedur pelayanan
masyarakat rumah sakit kepada masyarakat
2. Terdapat informasi pelayanan rumah sakit
di Pintu masuk utama
3. Terinformasinya nomor telepon dan website
rumah sakit
4. Terdapat meja pelayanan informasi
2. Memberi pelayanan kesehatan yang 1. Terdapat SPO pelayanan medis dan
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan non medis di rumah sakit yang berlaku
efektif dengan mengutamakan sama untuk seluruh pasien
kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit
3. Memberikan pelayanan gawat darurat1. Terdapat kode prioritas dalam prosedur
kepada pasien sesuai dengan triase di UGI)
kemampuan pelayanannya
4. Berperan aktif dalam memberikanI. Terdapat unit penanggulangan bencana di
pelayanan kesehatan pada bencana, rumah sakit
sesuai dengan kemampuan
pelayanannya
5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi1. Terdapat pelayanan pasien JKN — PBI
masyarakat tidak mampu atau miskin dengan mutu pelayanan yang terstandar
6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain1. Terdapat kebijakan tentang tidak menarik
dengan memberikan fasilitas pelayanan uang muka pada pelayanan
pasien tidak mampu/miskin, pelayanan kegawatdaruratan
gawat darurat tanpa uang muka, ambulan2. Terdapat protokol SPGDT (Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu)
 PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN
INDIKATOR PENGAMATAN YA TIDAK
RUMAH SAKIT
gratis, pelayanan korban bencana dan3. Terdapat protokol SDM yang terkait
kejadian luar biasa atau bakti sosial bagi dengan penanggulangan korban
misi kemanusiaan. bencana

7. Membuat, melaksanakan dan menjaga I. Terdapat komite/unit mutu pelayanan

standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit
rumah sakit sebagai acuan dalam2. Terdapat standar mutu pelayanan rumah
melayani sakit
pasien. 3. Terdapat survey untuk mengukur
kepuasan pasien
4. Terdapat dokumen hasil akreditasi mutu
pelayanan rumah sakit
8. Menyelenggarakan rekam medik 1. 1. Terdapat dokumen rekam medik yang
lengkap
2. Terdapat prosedur bagi pasien yang
meminta resume medis
3. Terdapat dokumen pencatatan tentang
permintaan resume medis Oleh pasien
atau rekam medis atas permintaan yang
sesuai dengan peraturan yang berlaku
9. Menyediakan sarana dan prasarana1. Terdapat area khusus bermain anak
umum yang Iayak, antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana2. Terdapat area orang tua dapat
untuk orang menunggui selama 24 jam
cacat, wanita menyusui, anak-anak, 3. Terdapat tempat bagi penunggu untuk
dan Ianjut usia. menginap di ruangan
4. Terdapat Kafetaria untuk pasien dan
keluarga pasien
5. Terdapat Dukungan edukasj untuk
pasien dan keluarganya (PKMRS)
6. Terdapat fasilitas pendampingan
keagamaan di rumah sakit sesuai
keyakinan pasien
7. Terdapat area parkir yang mencukupi
8. Terdapat fasilitas pendukung bagi
disabel dan Ianjut usia
9. Terdapat pojok menyusui

10 Melaksanakan sistem rujukan 1. terdapat pedoman sistem rujukan

11. Menolak keinginan pasien yang 1. Terdapat prosedur penolakan keinginan
bertentangan dengan standar profesi pasien yang bertentangan dengan standar
dan etika serta peraturan profesi, etika dan perundangan
perundangundangan
12. 1. Terdapat costumer service yang dilengapi
dengan informasi tentang, antara lain:
 PENERAPAN HAK & KEWAJIBAN
INDIKATOR PENGAMATAN YA TIDAK
RUMAH SAKIT
Memberikan informasi yang benar, jelas a. Daftar SDM dan profesinya di rumah
dan jujur mengenai hak dan kewajiban sakit
pasien b. Poster tentang hak dan kewajiban
asien
2. Formulir informed consent yang mudah
dimengerti
13. Menghormati dan melindungi hak-hak I. Terdapat informasi tentang hak pasien dan
pasien prosedur untuk memastikan pasien
mendapatkan haknya
14. Melaksanakan etika rumah sakit 1. Terdapat dokumen KODERSI/ERSI
2. Terselenggaranya sosialisasi etika rumah
sakit
15. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan I. Terdapat tanda pintu keluar darurat
dan penanggulangan bencana
2. Terdapat alat pemadam api
3. Terdapat peta jalur evakuasi
4. Terdapat prosedur evakuasi atau rute
khusus untuk pengguna kursi roda pada
peta evakuasi
5. Terdapat titik kumpul
6. Terselenggaranya pelatihan
penanggulangan bencana (kebakaran,
banjir, evakuasi)
7. Terdapat prosedur penanggulangan
bencana di rumah sakit
16. Membuat daftar tenaga medis yang 1. Terdapat daftar SDM kesehatan dan jenis
melakukan praktik kedokteran atau profesinya di rumah sakit
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan
lainnya
17. Menyusun dan melaksanakan peraturan I. Terdapat dokumen hospital by laws (HBL)
internal rumah sakit (hospital by law) dan medical staff by laws
18. Melindungi dan memberikan bantuan 1. Terdapat kebijakan Direktur untuk
hukum bagi semua petugas rumah sakit memberikan bantuan hukum bagi petugas
dalam melaksanakan tugas rumah sakit
19. Memberlakukan seluruh lingkungan I. Terdapat kebijakan kawasan bebas rokok
rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok 2. Terdapat poster/informasi larangan
merokok di rumah sakit
20. Melaksanakan program pemerintah di I. Terdapat program pemerintah, antara lain:
bidang kesehatan baik secara regional JKN, KB, KIA, MDGs, dil
maupun nasional

TABEL 3.
 INDIKATOR UTAMA INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI ETIKA RUMAH SAKIT
SUB INDIKATOR KEWAJIBAN UMUM RUMAH SAKIT (24 BUTIR)

TIDA
KEWAJIBAN UMUM RUMAH SAKIT INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
1. Rumah sakit harus mentaati Kode Etik 1. Terdapat dokumen pedoman
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) penerapan Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia
2. Rumah sakit harus dapat mengawasi serta 2. Terdapat laporan Standar Pelayanan
bertanggung jawab terhadap semua Minimal (SPM) rumah sakit
kejadian di rumah sakit
3. Rumah sakit harus mengutamakan 3. Terdapat SPO pengelolaan rekam
pelayanan yang baik dan bermutu secara medic dan
berkesinambungan serta tidak SPO pengelolaan dokumen
mendahulukan urusan biaya
4. Rumah sakit harus memelihara semua 4. Terdapat sarana untuk mengikuti
catatan/arsip baik medic maupun non perkembangan dunia perumahsakitan
medik secara baik (jurnal, akses intenet)
5. Rumah sakit harus mengikuti 5. Terdapat SPO untuk menerima saran
perkembangan dunia Perumahsakitan dan kritik dari masyarakat
Kewajiban Rumah Sakit Terhadap Masyarakat
Dan Lingkungan
6. Rumah sakit harus jujur dan terbuka, peka 6. Terdapat SPO pengelolaan limbah
terhadap saran dan kritik Masyarakat dan rumah sakit
berusaha agar pelayanannya menjangkau
diluar rumah sakit
7. Rumah sakit harus senantiasa 7. Terdapat sosialisasi kewajiban rumah
menyesuaikan kebijakan pelayanannya sakit terhadap pasien yang dapat
pada harapan dan kebutuhan Masyarakat dilihat/dibaca oleh pasien, keluarga,
setempat dan pengunjung rumah sakit
8. Rumah sakit dalam menjalankan
perasionalnya bertanggungjawab terhadap
Lingkungan agar tidak terjadi pencemaran
yang merugikan masyarakat
Kewajiban Rumah Sakit Terhadap Pasien
9. Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak
asasi pasien
10. Rumah sakit harus memberikan penjelasan
apa yang diderita pasien dan tindakan apa
yang hendak dilakukan

11. Rumah sakit harus meminta persetujuan

pasien (informed consent) sebelum
melakukan tindakan medik
12.
13. Rumah sakit berkewajiban melindungi
pasien dari penyalahgunaan teknologi
kedokteran
Kewajiban Rumah Sakit terhadap Pimpinan,
Staf dan Karyawan
14. Rumah sakit harus menjamin agar pimpinan,
staf dan karyawannya senantiasa mematuhi
etika profesi masing-masing
 TIDA
KEWAJIBAN UMUM RUMAH SAKIT INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
15. Rumah sakit harus mengadakan seleksi
tenaga staf dokter, perawat, dan tenaga
lainnya berdasarkan norma dan standar
ketenagaan

16. Rumah sakit harus menjamin agar

koordinasi serta hubungan yang baik antara
seluruh tenaga di rumah sakit dapat
terpelihara

17. Rumah sakit harus memberi kesempatan

kepada seluruh tenaga Rumah sakit untuk
meningkatkan dan menambah ilmu
pengetahuan serta ketrampilannya

18. Rumah sakit harus mengawasi agar

penyelenggaraan pelayanan dilakukan
berdasarkan standar profesi yang berlaku

19. Rumah sakit berkewajiban memberi

kesejahteraan kepada karyawan dan
menjaga keselamatan kerja sesuai dengan
peraturan yang berlaku Hubungan Rumah
Sakit Dengan Lembaga Terkait

20. Rumah sakit harus memelihara hubungan

yang baik dengan pemilik berdasarkan
nilainilai dan etika yang berlaku di
masyarakat Indonesia

21. Rumah sakit harus memelihara hubungan

21yang baik antar Rumah sakit dan
menghindarkan persaingan yang tidak sehat

22. Rumah sakit harus menggalang kerjasama

yang baik dengan instansi atau badan lain
yang bergerak di bidang kesehatan
23. Rumah sakit harus berusaha membantu
kegiatan pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian dalam bidang ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran dan kesehatan

Lain-Lain
24. Rumah sakit dalam melakukan promosi
pemasaran harus bersifat informative, tidak
komparatif, berpijak pada dasar yang nyata,
tidak berlebihan dan berdasarkan Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia
 TABEL 4.
INDIKATOR UTAMA INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN ETIKA PROFESI
SUB INDIKATOR ETIKA PROFESI DOKTER (4 BUTIR)

ETIKA PROFESI DOKTER INDIKATOR PENGAMATAN YA TIDA

K
1. Kewajiban Umum 1. Terdapat pedoman pelayanan kedokteran di
rumah sakit
2. Kewajiban dokter terhadap pasien 2. Terdapat prosedur kerja pelayanan di rumah
sakit
3. Terdapat daftar kewenangan klinis di rumah
sakit
4. Terdapat pedoman syarat-syarat kualifikasi
untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit
3. Kewajiban dokter terhadap teman5. Terdapat dokumen kode etik kedokteran
sejawat Indonesia
6. Terdapat pedoman perilaku professional
kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik)
4. Kewajiban dokter terhadap diri7. Terdapat pedoman pelanggaran disiplin
sendiri kedokteran yang berlaku di Indonesia
8. Terdapat pedoman pelayanan medic/klinik
9. Terdapat standar prosedur operasional asuhan
medis

TABEL 5.
INDIKATOR UTAMA INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI PENANGANAN PENGADUAN DAN
PETUNJUK PENILAIAN MANDIRI PENYELESAIAN SENGKETA DENGAN CARA MEDIASI
SUB INDIKATOR TERDIRI DARI 7 BUTIR MENEREIMA PENGADUAN

TIDA
MENERIMA PENGADUAN INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
Mengikuti prosedur yang dibuat oleh
lembaga Ombudsman:
1. Laporan disampaikan secara tertulis dalam
bahasa Indonesia yang baik dan benar
2. Laporan pengaduan harus disertai kronologis1. Rumah sakit meminta pihak ketiga
kasus yang dijabarkan secara jelas dan sebagai mediator
sistematis serta ditandatangani
 TIDA
MENERIMA PENGADUAN INDIKATOR PENGAMATAN YA
K
3. Mencantumkan identitas diri antara lain2. Terdapat aturan yang memuat tata cara
fotokopi KTP/SlM/Pasport pengaduan di ruang publik
4. Melampirkan fotokopi data pendukung3. Terdapat pos kritik, saran dan
secukupnya pengaduan di ruang publik
5. Laporan pengaduan tertulis dapat dikirim
melalui pos, diantar langsung ke rumah sakit
atau melalui website rumah sakit
Lakukan tahapan berikut untuk
mengirimkan pengaduan melalui website:
6. Pendaftaran pelapor dengan mengisi formulir4. Terdapat website yang memuat link
pendaftaran secara lengkap dan aktifkan untuk pengaduan disertai aturan
username anda setelah menerima email pengaduan melaui website
verifikasi yang dikirim secara otomatis
7. Lakukan login untuk mengirimkan pengaduan
serta melihat perkembangan pengaduan

TABEL 6.
INDIKATOR UTAMA INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI KEPATUHAN PENERAPAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG TERKAIT DENGAN RUMAH SAKIT.
SUB INDIKATOR TERDIRI DARI 21 BUTIR JENIS PERATURAN

KEBERADAA
NO JENIS PERATURAN INSTRUMEN PEMANTAUAN N
YA TIDAK
1 UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik 1 Terdapat data STR semua dokter/drg
kedokteran dan Permenkes RI no 2 Terdapat data SIP semua dokter/drg
2052/2011 tentang Izin Prakktik dan 3 Terdapat Rekam medik tertata baik
penyelenggaraan praktik kedokteran
2 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang 1 RS memiliki surat Ketetapan kelas RS
Rumah Sakit dan PMK 56 tahun 2014
tentang klasifikasidan perizinan RS 2 RS memiliki surat izin operasional
3 UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang 1 RS tidak menolak pasien gawat darurat
Kesehatan dan tdk meminta uang muka
2 RS tidak menolak pasien bencana/krisis
kesehatan dan tdk meminta uang muka
3 Terdapat kebijakan dan SPO Kawasan
Tanpa Rokok
4 Terdapat kebijakan dan SPO fasilitas ASI
Eksklusif
4 PP 101/2014 tentang penglolaan limbah B3 1 Terdapat Izin IPAL
dan Permenkes RI no 1204 tahun 2004 2 Terdapat insinerator/kerjasama pihak
tenntang persyaratan kes.lingkungan RS ke3
3 Terdapat tempat/kantong sampah
sesuai dengan syarat kes ling RS
5 Kemenkes No 1333 tahun 1999 Standar 1 Terdapat Standar pelayanan RS sesuai
pelayanan Rumah Sakit dengan kelas
6 1 Ada Tim RS
 KEBERADAA
NO JENIS PERATURAN INSTRUMEN PEMANTAUAN N
YA TIDAK
Kepmenkes RI no 432 tahun 2007 tentang 2 Ada Program K3RS
manajemen Keselamatan dan Kes Kerja RS
7 Permenkes No 269 tahun 2008 tentang 1 Kelengkapan, penyimpanan dan
Rekam Medik terhubung dengan SIM RS
8 Permenkes no 290 tahun 2008 tentang 1 Ada informed concent sesuai jenis dan
persetujuan tindakan kedokteran sesuuai manual persetujuan tindakan
kedokteran KKI tahun 2006
9 Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang 1 RS memiliki laporan pencapaian SPM
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit RS per triwulan
2 Ada Laporan PPI
10 Permenkes no 856 tahun 2009 tentang 1 Standar pelayanan, sdm, fasilitas sesuai
Standar IGD Rumah sakit dengan kelas RS
11 Kepmenkes Nomor 779 Tahun 2008 tentang 1 RS memiliki SOP pelayanan
Standar Pelayanan Anestesiologi dan anestesiologi dan reanimasi
Reanimasi di Rumah Sakit
12 Permenkes no 1438 tahun 2010 tentang 1 RS ada SPO/Panduan Praktik Klnik dan
standar Praktik kedokteran atau clinical pathway

13 Permenkes Nomor 755 Tahun 2011 tentang 1 RS memiliki Komite Medik dan memiliki
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Medical Staff bylaws
Sakit 2 Ada laporan kegiatan komite medik
14 Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 1 Ada SK Tim/Komite keselamatan pasien
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2 Ada laporan Insiden Keselamatan
pasien
3 Ada laporan kejadian Potensi cidera
15 Permenkes Nomor 12 Tahun 2012 tentang 1 RS sudah terakrediasi
Akreditasi Rumah Sakit
16 PP Nomor 109 Tahun 2012 tentang 1 Adanya kebijakan tentang larangan
Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat merokok di lingkungan RS
Adiktif Tembakau
17 Permenkes Nomor 28 Tahun 2013 tentang 1 Terdapat poster atau larangan merokok
Peringatan dan Informasi pada Kemasan di rumah sakit
Produk Tembakau
18 PP Nomor 33 Tahun 2012 tentang 1 Terdapat ruang menyusui baik bagi
Pemberian ASI Eksklusif pengunjung maupun karyawan yang
mudah dijangkau
19 Permenkes no 755 tahun 2011 tentang 1 Ada SK Komite Medik
Penyelenggaraan Komite Medik
2 Terdapat 3 kegiatan program komite
medik kredensialing dokter, audit medis
dan etika profesi
20 Permenkes no 10 tahun 2014 tentang 1 Ada SK Dewas, program dan kegiatan
Dewan Pengawas
2 Ada Program Dewan Pengawas
 KEBERADAA
NO JENIS PERATURAN INSTRUMEN PEMANTAUAN N
YA TIDAK
3 Ada laporan Dewas mencakup hak
kewjiban pasien hak kewajiban RS dan
kepatuhan pada etika rs, etika profesi
dan peraturan
21 permenkes No.58 Tahun 2014 tentang 1 Terdapat kebijakan SPO pengelolaan
standar pelayanan Farmasi di RS pelayanan Farmasi di RS
2 Terdapat Kebijakan SPO pelayanan
farmasi klinik di RS