LEMBAR CEKLIST

PENILAIAN OBSERVASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga
D. Sub Kompetensi 4 : Melakukan Promosi Kesehatan

I. Fase Perkenalan
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak hubungan
perawat dan keluarga (seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekwensi
kunjungan, lamanya satu kunjungan ciptakan situasi yang menyenangkan
B. Kunjungan berikut
Memberi salam, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperlihatkan perhatian/minat
terhadap masalah yang ada saat ini dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.
Tidak ada 0 Sebagian kecil 1 Beberapa 2 Sebagian 3 Semua ukuran 4
penampilan penampilan di penampilan besar penampilan di
diatas demontrasikan ada tetapi penampilan demonstasikan
ada yang adekuat
tidak
adekuat

2. Fase Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfsilitasi respon
klien, mengunakan kata-kata yang mudah dimengerti, tanyakan jika ada pertanyaan yang
tidak jelas dan beri contoh.

Tidak ada O Sebagian kecil 1 Beberapa 2 Sebagian 3 Semua ukuran 4

penampilan penampilan di penampilan besar penampilan di
diatas demontrasikan ada tetapi penampilan demonstasikan
ada yang adekuat
tidak
adekuat
 3. Pendekatan Kolaborasi (partnership Approach)
Serta klien pada asuhan, mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, hargai
kemampuan klien dalam diskusi.
Tidak ada O Sebagian kecil 1 Beberapa 2 Sebagian 3 Semua ukuran 4
penampilan penampilan di penampilan besar penampilan di
diatas demontrasikan ada tetapi penampilan demonstasikan
ada yang adekuat
tidak
adekuat

3. Terminasi
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, buat rencana yang akan datang
dengan klien (misal jagwal, tujuan dan persiapan kunjungan berikutnya)
Tidak ada O Sebagian kecil 1 Beberapa 2 Sebagian 3 Semua ukuran 4
penampilan penampilan di penampilan besar penampilan di
diatas demontrasikan ada tetapi penampilan demonstasikan
ada yang adekuat
tidak
adekuat

Keterangan :
Penilaian : Jumlah nilai yang diperoleh X 100 = ........................................
16
Solok,...................................................
Mahasiswa

(............................................)

Pembimbing akademik Pembimbing lahan

(..............................................) (..............................................)
Penilaian penampilan hubungan perawat dan keluarga dilakukan minimal 1 kali dan
dilakukan sesuai tahapan proses askep yang sedang dijalankan mahasiswa