YAYASAN DARUSSHALIHIN

PONDOK PESANTREN DARUSSHALIHIN

MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSHALIHIN BERRU
KEL. UJUNG KEC. LALIRILAU KAB. SOPPENG SUL-SEL
Alamat :Jl. Poros sengkang Cabenge ( Berru Kel. Ujung ) Soppeng Sulawesi-Selatan Pos : 90871

IDENTITAS SANTRI YANG MENGIKUTI KEGIATAN/LOMBA

1. Nama : …………………………………………………
2. Kelas : …………………………………………………
3. NISN : ………………………………………………….
4. NIS : …………………………………………………. 3X4

5. Nomor Surat Tugas : ………………………………………………….

6. Tanggal : …………………………………………………
7. Alamat : ………………………………………………….
…………………………………………………
8. Lomba yang diikuti :
1. ……………………………………………
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
9. Nama Orang Tua/Wali :
a. Ayah : ………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………..
10. Keterangan Juara :

1 2 3 4

11. Kejuaraan Tingkat : Pondok Pesantren/Sekolah/ Madrasah Lokal

Pondok Pesantren/Sekolah/ Madrasah Tingkat Kabupaten

Pondok Pesantren/Sekolah/ Madrasah Tingkat Provinsi

Pondok Pesantren/Sekolah Madrasah Tingkat Nasional

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Waktu Pelaksanaan Kegiatan : …………………………………

Guru Pendamping : 1. …………………………..

2. …………………………

3. …………………………..

Mengetahui

Penanggung Jawab Kegiata/ Lomba Kepala Madrasah

……………………………………...

_____________________________ H. ZAINAL ABIDIN, S.Ag, S.Pd, M.Pd

NIP.