SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Resy Dwi Laras

NIM : 12116158

Tempat/Tanggal Lahir : bandar lampung. 09-07-1998

Program Studi : Teknik Geofisika

No Telepon/Hp : 08995220339 / 083181304301

Email : rdwilaras@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup:

1. Menetap di lokasi KKN selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal …..

Desemer 2019 sampai tanggal ….. Januari 2020
2. Tidak meninggalkan lokasi atau melalui jalan-jalan utama
menggunakan kendaraan sepeda motor selama di lokasi.
3. Mengikuti dan patuh kepada segala peraturan yang ada selama
pelaksanaan KKN.
4. Melaksanakan tanggung jawab sebagai peserta KKN selama
pelaksanaan KKN.

Jika terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap

pernyataan ini, maka akibat yang ditimbulkan tersebut merupakan di luar
tanggung jawab pihak Institut Teknologi Sumatera.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Lampung Selatan, 23 Agustus 2019

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

______________________________ _________________________________
NIM