SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT IGD

1. Ruangan : IRD BEDAH Tgl : 06/10/2018 jam 15:00

2. Identitas Pasien
No.RM : 858348
Nama pasien : Tn. “L”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/Umur : 13 Juli 1964/ 54 Tahun
Alamat : Soppeng
Diagnosa Medik : Tumor Mediastinum
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari √ RSUD Soppeng
Diagnose Rujukan : Susp. Tumor Paru
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk

Sesak napas dialami sejak ±2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk ada

sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Riwayat batuk darah ada sekitar 2 bulan yang lalu. Saat ini
batuk dengan lender warna kuning. Demam tidak ada. Riwayat pada saat di RSUD Soppeng dan
dipasang Chest Tube karena ada indikasi efusi pleura kanan denagn produk warna kemerahan.

Riwayat merokok ada sejak ± 30 tahun yang lalu sebanyak ± 1 bungkus perhari. Riwayat

penurunan berat badan ada, nafsu makan berkurang. Gizi cukup

1
 PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
Bebas √ 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
√ Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing Normal 1
√
 Resusitasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan √
>89 mmHg 4
resusitasi 70-89 mmHg 3
2. Assement : 50-69 mmHg 2
3. Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan 1-49 mmHg 1
bersihan jalan nafas 0 0
4. Intervensi/Implementasi : D. Pengisisan Kapiler
5. Evaluasi : --- <2 detik 2
√
B. Breathing >2 detik 1
Fungsi Pernapasan Tidak ada 0
 Dada simetris : √ Ya Tidak E. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Sesak Napas : √ Ya Tidak √
14-15 5
 Respirasi : 28 kali/menit 11-13 4
 Krepitasi : √ Ya Tidak 8-10 3
 Suara napas: Vesiculer 5-7 2
Kanan 3-4 1
Ada √ Jelas Menurun TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Vesikuler Stridor 3+1+4+2+5 = 15

2
 Wheezing Ronchi
Kiri REAKSI PUPIL
Ada √ Jelas Menurun Kanan Ukuran (mm)
Vesikuler Stridor √ Cepat
Wheezing Ronchi Konstriks
 Saturasi O2 : 89% Lambat
 Assement : - Dilatasi
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Tak bereaksi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi Kiri Ukuran (mm)
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan √ Cepat
pola nafas Konstriks
Intervensi/Implementasi : - Lambat
Evaluasi : - Dilatasi
C. Circulation Tak bereaksi
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 110/86 mmHg
 HR : 80 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36.6ºC
 Temperatur Kulit
Hangat panas √ dingin
 Gambaran kulit
 Sawo matang
 Kulit lembab
 Pengisian Kapiler
√ < 2 detik > 2 detik
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
 Assesment : -
 Resusitasi : -
 Re-evaluasi : -

3
 Masalah Keperawatan : -
Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar penuh
GCS 15 (E4V5M6)
Verbal response : Ada respon verbal
Pain response : Terdapat respon nyeri
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan: -
3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi: -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Hipothermia : Pasien tidak hypothermia
Hiperthermia: Pasien tidak hiperthermia
2. Masalah Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :
4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : dada kanan Intensitas (0-10) : 3 (skala ringan)
Jenis : √ Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

4
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada dada kanan
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
c. M : Medications (pengobatan)
Riwayat pengobatan pasien pernah mengkonsumsi obat
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Ada riwayat penyakit efusi pleura
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi dan minum air putih
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

- Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu

P : Provokatif (penyebab)

- Beraktifitas

Q : Quality (kualitas)

- Tertusuk-tusuk

R : Radiation (paparan)

- Dada kanan

5
 S : Severity ( tingkat keparahan)

- Skala 4 (sedang)

T : Timing (waktu)

- Terus menerus

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 80x/ menit

Frekuensi Napas : 28 x/ menit

Tekanan darah : 110 /86 mmHg

Suhu tubuh : 36.6 ºC

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Konjungtiva anemis, skelera tampak jernih, tidak ada
cedera pada kornea, dan pupil isokor.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak
terdapat rinorhea.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi

6
 Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi bersih dan tidak
terdapat stomatitis.
6) Wajah
Inspeksi : Wajah tampak meringis
b. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil, ada distensi vena
jugularis
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru ;
a) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan
otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 28 x/menit.
b) Palpasi : Ada nyeri di dada kanan
c) Perkusi : Dada kiri sonor, dada kanan Redup
d) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara
napas tambahan.
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi :-
c) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
3) Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan
4) Perkusi : Terdengar bunyi tympani
e. Pelvis
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan rectum

7
 Inspeksi :-
g. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dikaji
2) Palpasi : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
1) Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
- Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
- Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
2) Keadaan injury : Terpasang chest Tube dada kanan
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
tetapi tidak mampu menahan dorongan. Kekuatan otot
5 5
5 5

8
5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax AP / 09-10-2018
- Tampak multiple massa noduler pada paru kanan
- Tampak ground glass opacity pada hemithorax kanan setinggi ICS
IV kanan dengan disertai periapical capping
- Cor : sulit dinilai kesan membesar, aorta normal
- Sinus dan diafragma kiri baik
- Tulang-tulang intak
Post Chest Tube / 09-10-2018
- Observasi multiple massa nodulerr suspek tumor metastases ke paru
- Efusi pleura dextra
- Cardiomegaly
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Date 06/10/2018
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Hematologi
WBC 13.6 4.00 - 10.0 10^3/uL
RBC 4.39 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 12.0 12.0 -16.0 g/dL
HCT 38 37.0 - 48.0 %
MCV 96 80.0 - 97.0 fL
MCH 27 26.5 - 33.5 pg
MCHC 32 31.5 - 35.0 g/dL
PLT 304 150 – 400 10^3/uL
RDW-SD
RDW-CV 21.6 10.0 – 15.0 %
PDW 11.3 10.0 – 18.0 fL
MPV 10.1 6.50 – 11.0 fL
P-LCR
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 89.5 52.0 – 75.0 ^6
10 /uL
LYMPH 3.2 20.0 – 40.0 10^3/uL
MONO 7.2 2.00 – 8.00 10^6/uL

9
 EO 0.0 1.00 – 3.00 10^3/uL
BASO 0.1 0.00 – 0.10 10^6/uL
LED I (L<10, P<20) Mm
Koagulasi
PT 10.4 10-14 Detik
INR 0.99 - -
APTT 18.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 148 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 50 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.59 L(<1.3); P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 41 < 38 U/L
SGPT 53 < 41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 143 136 – 145 mmol/l
Kalium 2.0 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 90 97 - 111 mmol/l
Kesan :

6. PENGOBATAN
1) IVFD NaCl 0,9% 20 tetes menit
2) Oksigen 10 liter via NRM
3) Ceftriaxone 1 gram/12 jam
4) Ranitidne 50 mg/12 jam
5) Ketorolac 30 mg/8jam

10
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS : Ketidakefektifan bersihan jalan
- Pasien mengeluh sesak nafas nafas berhubungan dengan obstruksi
- Pasien mengeluh batuk berdahak jalan nafas (Batuk yang tidak efektif)
DO :
- Pasien nampak batuk berlendir
- Pernapasan 28x/menit
DS : Ketidakefektifan pola nafas
- Pasien mengeluh sesak nafas berhubungan dengan nyeri
DO :
- Pasien nampak sesak
- Pernapasan 28x/menit
- Ada distensi vena jugularis
DS :
Pasien mengeluh nyeri dada kanan Nyeri akut berhubungan dengan
DO : agen cidera biologis
- Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul
- Pengkajian nyeri metode PQRTS:
P : Beraktifitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kanan
S : 4 scale (sedang)
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit
DS : Intoleransi aktivitas berhubungan
- Pasien mengeluh sesak setelah dengan kelemahan umum
bergerak
- Pasien merasa lemah
- Pasien merasa letih

11
DO :
- Pasien nampak sesak
- Pasien nampak lemah
Faktor Resiko :
a. Terpasang infus NaCl 0,9% 20 Risiko Infeksi
tetes/menit
b. Terpasang chest tube di dada
kanan

12

NO Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas (Batuk yang tidak
efektif)
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengeluh batuk berdahak
DO :
- Pasien nampak sesak
- Pasien nampak batuk berlendir
- Pernapasan 28x/menit
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) INtervensi Keperawatan (NIC)
NOC: Airway Management
 Respiratory Status: Ventilation 1. Observasi tanda-tanda vital
 Respiratory status: Airway patency 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
Kriteria Hasil: lift atau jaw thrust bila perlu
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
suara nafas yang bersih, tidak ada ventilasi
sianosis dan dyspneu (mampu 4. Identifikasi pasien perlunya
mengelurkan sputum, mampu bernafas pemasangan alat jalan nafas buatan
dengan mudah, tidak ada suara nafas 5. Pasang mayo bila perlu
abnormal) 6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten ( 7. Keluarkan sekret dengan batuk efektif
klien tidak merasa tercekik, irama 8. Auskultassi suara nafas, catat adanya
nafas,frekuensi pernafasan dalam suara tambahan
rentang normal,tidak ada suara nafas 9. Lakukan suction pada mayo
abnormala) 10. Berikan bronkodilator bila perlu
 Mampu mengidentifikasikan dan 11. Berikan pelembab udara kassa basah
13

2 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan nyeri
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
- Pasien nampak sesak
- Pernapasan 28x/menit
- Ada distensi vena jugularis
- Ada Krepitasi
mencegah faktor yang dapat
menghambat bjalan nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
selama 1x6 jam, maka diharapkan pasien
akan :
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
14
NaCl lembab
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
13. Monitor respirasi dan status O2
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Pasang mayo bila perlu
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkari sekret dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
7. Lakukan suction pada mayo
8. Berikan bronkodilator bila perlu
9. Berikan pelembab udara Kassa
basah
 Tanda Tanda vital dalam rentang 10. NaCl Lembab
normal (tekanan darah, nadi, 11. Atur intake untuk cairan,
pernafasan) mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

15
 3. Monitor Vital Sign saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi Tekanan Darah pada
kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dan perubahan
vital sign

16
3 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
agen cidera biologis selama 1x6 jam, maka diharapkan pasien Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan: akan : 1. Observasi reaksi nonverbal dari
DS : a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri dada yang dibuktikan oleh indikator : 4 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
kanan (ringan), dan 5 (tidak ada). komprehensif termasuk lokasi,
DO : b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri karakterisitik, durasi, frekuensi,
- Pasien nampak meringis ketika (1605), yang dibuktikan oleh indkator kualitas dan faktor presipitasi.
nyerinya timbul sebagai berikut : 4 (sering), dan 5 3. Ajarkan teknik non farmakologis :
- Pengkajian nyeri metode NRS (selalu). tekni relaksasi napas dalam, distraksi,
P : Beraktifitas Kriteria Hasil: kompres hangat.
Q : Seperti tertusuk-tusuk a. Melaporkan nyeri berkurang dari 4. Berikan informasi mengenai nyeri
R : Dada kanan skala 3 (ringan) menjadi skala 0 seperti penyebab nyeri, berapa lama
S : 4 scale (sedang) (tidak nyeri). nyeri dirasakan.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 b. Memperlihatkan tehnik relaksasi 2210. Pemberian Analgesik
menit secara individual yang efektif Aktivitas Keperawatan:
Nampak ada chest Tube di dada c. Mampu mengontrol nyeri (tahu 1. Cek adanya riwayat alergi obat
kanan penyebab nyeri, mampu 2. Pilih rute pemberian analgesic
menggunakan teknik nonfarmakologi (Intravena, Intramuskular atau per

17
 untuk mengurangi nyeri, mencari Oral)
bantuan) 3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam
frekuensi pernapasan, denyut nadi,
dan tekanan darah.
4 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan Activity Therapy
dengan kelemahan umum selama 1x6 jam tidak terjadi resiko 1. Kolaborasikan dengan tenaga
Dibuktikan dengan : Kriteria Hasil : rehabilitasi medik dalam
DS :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik merencanakan program terapi yang
- Pasien mengeluh sesak setelah tanpa disertai peningkatan tekanan tepat
bergerak darah, nadi dan RR 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
- Pasien merasa lemah  Mampu melakukan aktivitas sehari- aktivitas yang mampu dilakukan
- Pasien merasa letih hari (ADLs) secara mandiri 3. Bantu untuk memilih aktivitas
DO :  Tanda-tanda vital normal konsisten yang sesuai dengan
- Pasien nampak sesak  Level kelemahan kemampuan fisik, psikologi dan
- Pasien nampak lemah  Mampu berpindah: dengan atau tanpa social

18
 bantuan alat 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
 Sirkulasi status baik mendapatkan sumber yang diperlukan
 Status respirasi : pertukaran gas dan untuk aktivitas yang diinginkan
ventilasi adekuat 5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual

19
5 Risiko infeksi, dibuktikan dengan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 6540 : Kontrol infeksi
faktor resiko : selama 1x6 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
Faktor Resiko : a. Status imunitas meningkat 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 b. Pengendalian resiko;proses setiap kegiatan perawatan pasien
tetes/menit infeksius 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
- Terpasang chest tube di dada Kriteria hasil : dan gejala infeksi
kanan a. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi 3. Pantau tanda-tanda infeksi (demam,
udem, kemerahan)
Aktivitas kolaboratif :
1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk
program diit
2. Kolaborasi pemberian antibiotic.

20
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn “L”

No. RM : 858348
Kamar/Bed : IRD Bedah
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Sabtu, 15:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Sabtu, 06-10-2018 20:25
bersihan jalan 06-10- Hasil : S:
nafas 2018 TD: 110 /86 mmHg - Pasien mengeluh sesak
N : 80x/ menit - Pasien mengeluh batuk berlendir
P : 28 x/ menit O:
S : 36.6 ºC - Pasien nampak sesak
15:10 2. Memposisikan pasien head up 30º - Pasien nampak batuk
untuk memaksimalkan ventilasi - Pernapasan 28x/menit
Hasil : Pasien nampak nyaman dengan A : Ketidakefektifan bersihan jalan
posisi semifowler nafas
15:30 3. Mengeluarkan secret dengan batuk P : Lanjutkan intervensi

21
 efektif 1. Auskultassi suara nafas, catat
Hasil : Pasien melakukan batuk efektif adanya suara tambahan
dengan cara menarik napas lewat 2. Lakukan suction pada mayo
hidung ditahan selama 3 detik dan 3. Berikan bronkodilator bila perlu
dihembuskan dengan cara dibatukkan,
diulangi selama 3 kali
Ketidakefektifan Sabtu, 15:00 1. Memonitor Tekanan Darah, nadi, Sabtu, 06-10-2018 20:30
pola nafas 06-10- suhu, dan RR S:
2018 Hasil : - Pasien sesak
TD: 110 /86 mmHg O:
N : 80x/ menit - Pasien nampak sesak
P : 28 x/ menit - Pernapasan 25x/menit
S : 36.6 ºC - Takipnea
15:10 2. Memonitor pola pernapasan abnormal A : Ketidakefektifan pola nafas
Hasil : Pola napas pasien cepat P : Pertahankan intervensi
(Takipnea) 1. Monitor pola pernapasan abnormal
15:30 3. Memonitor respirasi (inspirasi, 2. Monitor status oksigen
ekspirasi) dan status oksigen
Hasil : Pernapasan pasien 28x/menit,

22
 dengan Oksigen 10 liter via NRM
15:35 4. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan setelah pemberian oksigen
via NRM
Hasil : Frekuensi napas 25x/menit
Nyeri akut Sabtu, 15.40 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Sabtu, 06-10-2018 20:30
06-10- ketidaknyamanan. S:
2018 Hasil: Wajah pasien nampak meringis. Pasien mengeluh nyeri dada kanan
15:55 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri O :
secara komprehensif termasuk lokasi, a. Skala 3 (ringan).
karakterisitik, durasi, frekuensi, b. Pasien nampak meringis
kualitas dan faktor presipitasi. A : Nyeri akut belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri P : Pertahankan intervensi
dibagian dada kanan seperti tertusuk- 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
tusuk, dengan skala 3 hilang timbul komprehensif termasuk lokasi,
16:00 3. Mengajarkan teknik non farmakologis: karakterisitik, durasi, frekuensi,
teknik relaksasi napas dalam kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil: Klien mampu melakukan teknik 2. Anjurkan teknik non
relaksasi napas dalam dengan cara farmakologis : teknik relaksasi

23
 menarik napas lewat hidung dan napas dalam.
hembuskan perlaha-lahan lewat mulut 3. Berikan posisi yang nyaman
16:10 4. Penatalaksanaan pemberian obat 4. Berikan informasi mengenai
analgetik nyeri seperti penyebab nyeri,
Hasil : ketorolac 30 mg/IV berapa lama nyeri dirasakan
16:55 5. Melakukan pengkajian skala nyeri 5. Tatalaksana pemberian medikasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri analgetik
berkurang dari skala 4 menjadi skala 3
Intolenrasi Sabtu, 17:00 1. Memonitor vital sign sign Sabtu, 06-10-2018 20:45
aktivitas 06-10- sebelum/sesudah beraktifitas dan lihat S :
2018 respon pasien saat beraktifitas Pasien tidak mampu melakukan
Hasil : Pasien mengeluh nyeri saat aktivitas harian secara mandiri
bergerak, dengan tanda-tanda vital O:
TD: 110 /86 mmHg Pasien nampak lemah
N : 80x/ menit Pasien nampak lelah
P : 28 x/ menit A : Intoleransi aktivitas
S : 36.6 ºC P : pertahankan intervensi
17:10 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam 1. Monitor vital sign sign
pemenuhan kebutuhan ADL (makan sebelum/sesudah beraktifitas dan

24
 dan minum, perawatan diri, eliminasi lihat respon pasien saat beraktifitas
dan mobilisasi) 2. Membantu pasien dalam
Hasil : Pasien mampu makan dan pemenuhan kebutuhan ADL
minum sendiri, pasien dibantu saat
pemenuhan kebutuhan perawatan diri,
eliminasi, mobilisasi
17:15 3. Membantu pasien untuk menggunakan
tongkat/rostur saat berjalan dan cegah
terhadap cidera
Hasil : Pasien menggunakan rostur saat
ke kamar mandi
17:30 4. Mendampingi dan membantu pasien
saat pemenuhan kebutuhan eliminasi
Hasil : Pasien menggunakan pispot saat
BAK
Resiko infeksi 17:45 1. Mengajar pasien dan keluarga tentang Sabtu, 03-10- 2018, Jam 20:50 wita
tanda dan gejala infeksi S :-
Hasil : Pasien dan kelurga nampak O :
mengerti tentang tanda-tanda infeksi a. Pasien tidak demam dengan suhu

25
18:00 2. Memantau tanda-tanda infeksi (Rubor,
dolor, calor, tumor, fungsiolesa)
Hasil : Pasien tidak demam dengan
suhu 36,3oC, tidak ada tanda-tanda
kemerahan, ada tumor di mediastinum. P:
18:10 3. Mencuci tangan 6 langkah dengan 5
moment
Hasil : Tangan dicuci dengan
menggunakan handrub sebelum dan
sesudah pemberian obat injeksi
18:3 4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
ceftriaxone 1 gr/IV
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi
seperti mual, munta, gatal-gatal.
26
36,3oC.
A : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 10 menit resiko
infeksi belum teratasi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
2. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik local
3. Anjurkan klien untuk istrhat yang
cukup
4. Ajar pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi
5. Pantau hasil laboratorium dan
tanda-tanda infeksi.
6. Batasi jumlah pegunjung
7. Tatalaksana pemberian antibiotic
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Seorang laki-laki berinisial Tn. “A” berusia 20 tahun masuk IGD Anak RSWS rujukan dari
RSUD Bulukumba dengan Keluhan Utama nyeri, Riwayat KU : Klien masuk RSUP Dr.
Wahidin Makassar dengan keluhan nyeri yang di alami sejak 6 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, luka bakar pada paha sampai patela 5% garde III, kontr. Klien masih
pengobatan Kemoterapi dengan diangosa Retinoblastoma, mata sebelah kiri klien tidak
dapat melihat dan sudah pernah dilakukan operasi Pemeriksaan fisik : Tanda-Tanda Vital
didapatkan Tekanan Darah (TD) : 100/60 mmHg, Suhu (T) : 36,2 ºC, Nadi (N): 90
kali/menit, Respiration Rate (RR) : 32 kali/menit dan nilai GCS 15 (E4V5M6). Hasil. Hasil
pemeriksaan penunjang didapatkan nilai WBC 0,27 (4,0-10,0 x 10ˆ3/mm3), RBC 3,43 (4,00-
6,00), HCT 27,4 (4037,0-48,0), RBC 3,43 (4,00-6,00), HGB 9,0 (12,0-16,00) . Saat ini
klien diberikan terapi IFVD Dextrose 5 % 20 tetes/menit, Paracetamol 160 g
mg/8jam/intravena, dan pemberian oksigen kanula nasal 3 liter/jam.

MAHASISWA

27