Instrumen Ceklist Skill / Observasi/ (S)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding :
 Kebijakan FRS, Pedoman/ Panduan Pelayanan Farmasi
 SPO-SPO

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Nilai

No Kewenangan Klinik Unjuk ketrampilan
, (Bukti pendukung)
7 Penyiapan Sediaan Farmasi 1. Dispensing Inj Ceftriaoxone 1 g
= Dispensing sediaan steril

Doketr menuliskan instruksisebagai berikut :

Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV drip dalam Natrium
Chlorida 0,9% 100 mL selama 30 menit tiap 12 jam
(Empiris)
 Diketahui untuk melarutkan Inj Cetriaxone 250 mg
membutuhkan 2,4 ml WFI/NaCl 0,9 %
 Posisi sekarang Asesi berada pada Ruang kondisi
khusus (Ruang Dispensing obat suntik) dan sudah
melakukan cuci tangan
 Peralatan serta obat tersedia di meja stenlis.
 Lakukan dispensing cetriaxone sesuai instruksi
dokter

Penilian dilakukan terhadap

 Menggunakan sarung tangan dengan benar
 Membuka tutup jarum spuit dengan benar
 Paham terhadap batas volume yng diinginkan
 Menarik cairan dari ampul
 Mengisi larutan/melarutkan serbuk di vial
 Menarik larutan dari vail
 Membuat etket

Asesor melakukan observasi terhadap praktek asesi
sbb :
1. Mengunakan sarung tangan dengan benar
2. Melakukan dekontaminan terhadap sediaan
yang akan di buka/di tusuk sebelum dan
sesudahnya
3. Membuka ampul WFI dengan cara memuntir
tutup WFI
4. Membuka tutup jarum spuit 10 cc dg cara aman
5. Menarik WFI sebanyak 9,6 ml dengan spuit
dengan posisi jarum berada pada leher ampul
6. Meng ad kan pada posisi 9,6 ml
7. Memasuk jarum ke Vail dengan tehnik
noncoring
8. Memompa WFI ke vial ceftrixone dan
melarutan (posisi jarum di bawah, vial di atas)
9. Membalik vial di atas dan jarum di bawah
10. Menarik larutan inj Ceftriaxone ke Vial dengan
sistem pompa
11. Meng ad kan larutan yang ada di spuit dengan
kondisi jarum dalam keadaan tertup
12. Memasukkan Larutan inj ceftriaxoen ke Infus
NaCl 0,9 %, 100 ml.
13. Mmengocok pelan ad homogen
14. Membuat etiket

Tanda Tangan Peserta : .......................................................................

Tanggal : ........................................................................

Tanda Tangan Asesor : .......................................................................

Tanggal : ........................................................................