PENGKAJIAN LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : An.” R ”
Umur : (25-04-2017) 2 Tahun, 4 bulan
No RM : 829221
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Asmil yonif 700 Raider
Tanggal masuk : 22-08-2019
Tanggal Pengkajian : 27-08-2019
Diagnosa medik : Burn Injury

B. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Ibu
Umur : 34
Keluarga dihubungi :
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Alamat : asrama raider 700

C. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : nyeri
Alasan masuk : adanya luka bakar karna tersiram air panas pada daerah dada dan
perut
Riwayat Keluhan Utama : Nyeri yang dirasakan karna adanya luka bakar pada dada dan
abdomen akibat tersiram air panas pada tanggal 19-08-2019 yaitu ± 3
hari yang lalu sebelum masuk RSUP Wahidin Sudirohusodo. Awalnya
neneknya membuat teh panas kemudia klien datang memeluk
neneknya dari belakang kemudia neneknya pun kaget dan tidak
 sengaja neneknya balik kebelakang yang sedang membawa teh panas
dan teh tersebut tumpah dan mengenai tubuh klien bagian dada
klien.Klien kemudian menjerit dan menangis. Badan klien mulai
memerah dan keluarga mulai panik kemuan ibu klien melarikan
langsung keklinik terdekat, setelah itu tiga hari kemudia klien
mengalami demam dan mengigil, karena keadaan tersebut ibu
Kemudian memutuskan untuk membawa klien langsung ke UGD
RSUP Wahidin kemudian segera di tindaki adanya luka bakar pada
dada klien juga dilakukan perawatan luka bakar.
Pada tanggal 27 agustus 2019, dilakukan perawatan luka.
Terlihat luka pada dada sebelah kiri, luka berwarna merah muda,
pasien tampak meringis pada saat dilakukan perawatan luka, dan luas
luka bakar 4,5%
D. Pengkajian nyeri pada saat perawatan luka
1. Skala nyeri 4 ( Sedang) FLACC saat di GV
F : terkadang meringis/menarik diri
L : gelisah, tegang
A : posisi normal, mudah bergerak
C : merintih, merengek sat di GV
C : dapat ditenangkan dengan dibujuk
2. Penilaian PQRST
P: akibat luka bakar dan pada saat dilakukan perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada dan abdomen
S: 4 ( Nyeri sedang ) FLACC
T : Selama perawatan luka berlangsung.
Diagnosa Medis : Superfisial dermal Burn Injury
3. Pengkajian Primer
1. Airway :
a. Tidak ada sekret pada jalan napas
b. Tidak ada distress pernapasan
c. Tidak terdapat bunyi napas tambahan
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 28x/mnt
 b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernafasan teratur
d. Terdapat luka bakar pada dinding dada : supervisial dermal 3,5%
3. Circulation :
a. Tekanan darah
b. Akral teraba hangat
c. Nadi : 96x/mnt
4. Disintegrity :
a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)
b. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (saat pergantian perban) dengan skala
4 (FlACC)
c. Pasien menangis dan meringis pada saat luka diberi sentuhan/ganti verban
5. Exposure:
a. Suhu: 36,5˚C

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit Yang Pernah Dialami.
1. Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami rubella/ cacar air dan berobat
2. Ibu Klien mengatakan klien ada riwayat alergi makanan semacam telur

a. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Berat badan :13 kg Berat badan : 13 kg
Tinggi badan :80 cm Tinggi badan : 80 cm
Jenis makanan : Nasi, sayur-sayuran, Napsu makan baik
dan ayam. Pasien makan dan minum via oral
Makanan yang disukai : Semua jenis Porsi makan Baik
makanan Selera makan : baik
Makanan yang tidak disukai : Tidak
ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Selera makan : Baik
Cairan:
Jenis minuman : air putih Frekuensi : Jenis minuman: air putih
tidak menentu
Cara pemenuhan: oral
b. Pola Eliminasi :
Sebelum Sakit
Buang Air Besar
Frekuensi : 1 - 2x/hari
Waktu : Pagi/sore hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
Buang Air Kecil
Frekuensi : 6 - 8 x/hri
Warna : kuning
Bau : amoniak
c. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Waktu tidur ( jam ):
Tidur malam(21.00–07.00)
Tidur siang : tidak menentu
Lama tidur perhari : ± 9 jam
Kebiasan pengantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur : Baik
Kesulitan dalam tidur : tidak ada
d. Pola Aktifitas Dan Latihan :
Sebelum sakit
Frekuensi: tidak menentu
Cara pemenuhan: oral dan infuse
Saat Sakit
Buang Air Besar
Frekuensi : 1- 2x/hari
Waktu : pagi/sore hari
Warna : kuning
Kosistensi : lembab
Penggunaan Pencahar : tidak
Buang Air Kecil
Penggunaan kateter : tidak
Warna : kuning
Bau : amoniak
Klien menggunakan popok
Jumlah urine 13-20 cc/ hari
Keluhan lain : Tidak ada
Jumlah :
:
Saat Sakit
Waktu tidur (jam) :
Tidur malam (21.00 – 08.00)
Tidur siang : tidak menentu
Lama tidur perhari : ± 10 jam
Kualitas tidur : Baik
Saat Sakit
 Bermain Klien sangat aktif
e. Pengkajian nyeri pada saat santai :
P : Luka bakar akibat tersiram air panas
Q : Kualitas tidak dapat di nilai
R : Dada dan abdomen
S : 2 ( ringan ) FLACC
T : Kurang dari 1 menit dan pada saat tersentuh

B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 Generasi
Genogram :
G1 ? ? ? ?

G2 34 ? ?
32 ? 43

12 2
G3 10

Keterangan:

: : Perempuan garis perkawinan :

: Laki-laki Garis keturunan :

: Klien meninggal
Kesimpulan :
f. Riwayat Lingkungan
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih
1. Pengkajian Fisik :
 Keadaan umum : Baik
2. Tanda- Tanda Vital
a. Tekanan darah : 109/60 mmHg
Nadi : 107x/mnt
Suhu : 37°C
Pernafasan : 28x/mnt

Riwayat penyakit sekarang : Luka bakar pada bagian dada dan abdomen. Keluarga klien
mengatakan luka bakar diakibatkan karna terssiram air panas, keluarga klien
mengatakan klien menangis saat dilakukan perawatan luka. Klien tampak
menangis jika disentuh bagian dadanya karena ada nyeri pada daerah luka bakar
dengan skala 4 (sedang) FLACC.
Luas luka bakar : pada dada 3,5%
pada abdomen 1%
TBSA = 45%
grade IIA (superfisial dermal)
1. Sistem Pernafasan : B1 (Breating).
a. Inspeksi
Pasien tidak sesak, tidak ada secret pada jalan nafas, tidak ada pernafasan cuping
hidung, dada normal chect, ekspansi dada simetris antara dada kiri dan kanan, frekuensi
pernafasan 24x/mnt. Terdapat luka bakar pada dada 3,5%
b. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada daerah dada karna adanya luka bakar
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
2. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)
a. Inspeksi
Konjungtiva : tidak Anemis
Mukosa bibir : lembab
Tekanan vena jugularis : Tidak tampak adanya tekanan vena jugularis
Pembesaran jantung : Tidak tampak adanya pembesaran jantung dada
terlihat simetri Palpasi.
CRT : kurang dari 2 detik
Nadi : 96x/menit
 b. Auskultasi
Bunyi jantung : Terdengar jelas dan tidak ada tambahan bunyi jantung
Bising aorta : Bising tidak terdengar keras
Tekanan Darah : 109/60 mmHg

3. Sistem Saraf B3 ( Brain )

Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 E: 4, M: 6 V: 5
Reaksi pupil : +/+
Refleks Patologis : Normal
Refleks Fisiologis : Normal
4. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )
Warna urine : Kuning jernih
Jumlah : 13-20 cc/jam
Terpasang kateter : tidak
5. Sistem Pencernaan B5 ( Bowel )
Gigi : Tampak bersih
Kesulitan / gangguan bicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Mukosa : lembab
Lidah : Terlihat bersih
Distensi Abdomen : Tidak ada, terdapat luka bakar pada abdomen 1%
Mual dan muntah : Tidak ada
Terpasang NGT : Tidak
Konstipasi : tidak ada
Abdomen : datar
6. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
Ekstremitas atas : lengkap dan simetris kiri dan kanan
Ektremitas bawah : lengkap dan simetris kiri dan kanan
Turgor kulit : luka bakar bagian dada gread llA luas 4,5%
Perdarahan kulit : ada (sekitar luka )
Icterus : Tidak ada
Akral : Teraba Hangat
Pergerakan sendi : baik
Fraktur : tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
5 5
Edema : tidak ada

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
6. Nama obat
1. cefadroxil 2,5 ml/ 12 jam oral
2. paracetamol 25 mg/ 8 jam/ oral

Klasifikasi Data

Inisial Pasien : AN “R”

No. RM : 829221
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Analisa Data
Data Subjektif Data objektif
- keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak menangis jika disentuh bagian
menangis saat dilakukan perawatan dadanya karena ada nyeri pada daerah luka
luka bakar
P: akibat luka bakar dan pada saat - Nampak luka bakar pada daerah dada : grade
dilakukan perawatan luka IIA 3,5%
Q: Tidak bisa dinilai - Nampak luka bakar pada daerah abdomen :
R: Dada dan abdomen grade IIA 1%
S: 4 ( Nyeri sedang ) FLACC - TBSA : 45% superfisial dermal
T : Selama perawatan luka - Luka masih basah
berlangsung.
- Keluarga klien mengatakan luka
bakar diakibatkan karna terssiram air
panas
Inisial Pasien : AN “R”
No. RM : 85.31.13
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
- keluarga klien mengatakan klien menangis
saat dilakukan perawatan luka
P: akibat luka bakar dan pada saat dilakukan Nyeri
perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada dan abdomen
S: 4( Nyeri sedang ) FLACC
T : Selama perawatan luka berlangsung
DO :
- Klien tampak menangis jika disentuh bagian
dadanya karena ada nyeri pada daerah luka
bakar Nampak
- Luka masih basah
DS :
- Keluarga klien mengatakan luka bakar
diakibatkan karna terssiram air panas
DO :
- Nampak luka bakar pada daerah dada : grade Kerusakan Integritas
IIA 3,5% Jaringan
- Nampak luka bakar pada daerah abdomen :
grade IIA 1%
- TBSA : 45% superfisial dermal
- Luka masih basah

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan
27 Agustus 2018 Belum teratasi
dengan agen cidera fisik
2 Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan injuri 27 Agustus 2018 Belum teratasi
kimiawi (luka bakar)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen cidera fisik, yang keperawatan selama lebih Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan : dari 3x24 jam, diharapkan secara komprehensif termasuk
DS : nyeri berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
- keluarga klien kriteria hasil : frekuensi, kualitas , skala
mengatakan klien - Nyeri berkurang dengan (FLACC) dan ontro presipitasi
menangis saat skala 1-3 (ringan) dalam PQRST
dilakukan FLACC Observasi reaksi nonverbal dari
perawatan luka - Klien menunjukkan ketidaknyamanan.
P: akibat luka bakar tanda nyeri terkontrol Gunakan teknik komunikasi
dan pada saat (ekspresi ceria dan terapeutik
dilakukan keadaan tenang ) Ajarkan teknik non
perawatan luka farmakologis (relaksasi, distraksi
Q: Tidak bisa dll)
dinilai Evaluasi tindakan pengurangan
R: Dada dan nyeri/kontrol nyeri
abdomen
S: 4( Nyeri sedang )
FLACC
T : Selama
perawatan luka
berlangsung
DO :
- Klien tampak
menangis jika
disentuh bagian
dadanya karena ada
nyeri pada daerah
luka bakar Nampak
- Luka masih basah
2 Kerusakan integritas Tujuan : Setelah dilakukan Perawatan Luka
jaringan berhubungan intervensi keperawatan lebih Edukasi pada pasien dan
dengan injuri kimiawi dari 3x24 jam integritas kulit keluarga mengenai prosedur yang
(luka bakar), yang ditandai teratasi harus diikuti selama perawatan
dengan : Kriteria Hasil: Persiapkan lingkungan yang
DS : - Persentase kesembuhan steril dan pertahankan maksimum
- Keluarga klien area luka bakar aseptic selama keseluruhan proses
mengatakan luka - epitelisasi meningkat Lepaskan balutan/ perban
bakar diakibatkan - luka kering bagian luar dengan cara
karna terssiram air menggunting dan membasahi
panas dengan cairan normal saline atau
DO : air hangat secara perlahan
- Nampak luka bakar Observasi luka : lokasi,
pada daerah dada : kedalaman luka, warna dan
grade IIA 3,5% epitelisasi
- Nampak luka bakar  Mandikan pasien dengan sabun
pada daerah dan air hangat
abdomen : grade Mengganti balutan pada interval
IIA 1% waktu yang sesuai
- TBSA : 45% Memberikan posisi yang
superfisial dermal mengurangi tekanan pada luka
- Luka masih basah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI : I

NAMA PASIEN : An.R

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa, 27 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam five selasa/27-08-2018 13.00 WITA
Nyeri Agustus moment hygiene setiap melakukan S: - keluarga klien mengatakan
berhubungan 2019 klien tampak lebih ceria dan
dan sesudah tindakan keperawatan
dengan agen 07.00 tenang
cidera fisik WITA Hasil : tangan bebas dari kuman O:
dapat terhindar dari resiko infeksi - Pasien Nampak ceria
Skala nyeri 2 (ringan) FLACC
/tidak terjadi infeksi
A: Masalah nyeri akut teratasi
07.20WITA 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri P: Pertahankan Intervensi
secara komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas , skala (FLACC) dan faktor
presipitasi.
hasil : P: akibat luka bakar dan pada
saat dilakukan perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada dan abdomen
S: 4( Nyeri sedang ) FLACC
T : Selama perawatan luka
berlangsung
07.39 3. Observas reaksi nonverbal dari
WITA ketidaknyamanan.
Hasil : klien tampak menangis dan
meringis saat dilakukan perawatan
luka
07.50WITA 4. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik
Hasil : klien tampak tenang dengan
pendekatan secara verbal
08.00 WITA 5. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
Hasil : klien lebih tenang ketika
menonton film kesukaannya (upin dan
Ipin)
Kerusakan 08.00 1. Edukasi pada kelurga pasien S:
integritas WITA mengenai prosedur yang harus diikuti Keluarga Pasien mengatakan
jaringan selama perawatan klien nampak lebih segar dan
berhubungan Hasil : keluarga Pasien memahami bersih
dengan injuri proseduryang akan di lakukan pada O:
kimiawi 08.10 pasien selamaperawatan di berikan. - Nampak epitelisasi pada
(luka bakar) WITA 2. Mencuci tangan dengan 6 langka luka
mengunakan handwash - Luka tampak bersih
Hasil : tangan menjadi bersih dan - Tidak terdapat slough
08.20 terbebas dari kuman - Luka bakar tampak
WITA 3. Mempersiapkan alat dan kering sebagian
Menggunakan hanscone On A : Masalah kerusakan integritas
Hasil : terpasang handscone On di tangan kulit teratasi
4. Persiapkan lingkungan yang steril P : Lanjutkan intervensi :
dan pertahankan maksimum aseptic - Perawatan luka secara
selama keseluruhan proses aseptic
Hasil :Perawatan di lakukan secara steril - Cuci tangan 6 langkah
08.25 dan alat yang di gunakan dalam ke adan dalam 5 moment
WITA steril dan siap pakai
5. Membuka balutan menggunakan air
hangat atau normal saline secara
perlahan
Hasil: Balutan dibuka dan dibersihkan
08.30 dengan Nacl 0,9% agar balutan mudah
08.30WITA terbuka dan jaringan tidak berdarah serta
mengurangi rasa nyeri saat balutan
dibuka
6. Observasi luka : lokasi, kedalaman
09.00 luka, warna dan epitelisasi
WITA Hasil : luka bakar pada bagian dada dan
abdomen, warna merah mudah keputih-
putihan. Terdapat epitelisasi dan tidak
terdapat slough
09.20 7. Memandikan pasien dan Melakukan
WITA perawatan luka dengan
menggunakan Nacl 0,9% dan sabun
yang mengandung chlorhexidine
kemudian diberikan salep
sulfasidiazine silver yang
mengandung antibiotik dan dilap
dengan kasa steril lalu luka dibalut
dengan dressing dan kasa
Hasil : luka bersih, nampak granulasi dan
 epitalisasi
8. Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Hasil : terdapat luka bakar grede II A
45% pada dada dan abdomen. Terdapat
epitelisasi pada area dada dan epitelisasi
pada abdomen. Tidak ada luka yang
merembes

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : II

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu, 28 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam five Rabu/28-08-2018 13.00 WITA
Nyeri Agustus moment hygiene setiap melakukan S: - keluarga klien mengatakan
berhubungan 2019 klien ceria dan tenang
dan sesudah tindakan keperawatan
dengan agen 07.00 O:
cidera fisik WITA Hasil : tangan bebas dari kuman - Pasien Nampak ceria
dapat terhindar dari resiko infeksi Skala nyeri 2 (ringan) FLACC
A: Masalah nyeri akut teratasi
/tidak terjadi infeksi
P: Pertahankan Intervensi
07.20WITA 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas , skala (FLACC) dan faktor
presipitasi.
hasil : P: akibat luka bakar dan pada
saat dilakukan perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada dan abdomen
S: 2( Nyeri ringan ) FLACC
T : selama baring dan bermain
3. Observas reaksi nonverbal dari
07.39 ketidaknyamanan.
WITA Hasil : klien tampak tenang dan ceria
Kerusakan 08.00 1. Mengobservasi luka : lokasi, Rabu, 28 -08 – 2019
integritas WITA dimensi, kedalaman luka, S:
jaringan karakteristik, granulasi, jaringan Keluarga Pasien mengatakan
berhubungan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, klien nampak lebih bersih
dengan injuri formasi traktus O:
kimiawi Hasil : terdapat luka bakar grede II A - Verban nampak bersih
(luka bakar) 45% pada dada dan abdomen, yang dan kering
terbungkus dengan verban. Tidak - Tidak ada luka yang
terdapat cairan merembes dan verban merembes
nampak bersih dan kering. A : Masalah kerusakan integritas
kulit teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Perawatan luka secara
aseptic
- Cuci tangan 6 langkah
dalam 5 moment
Foto Luka Bakar Pada Dada dan Abdomen