LAPORAN AKHIR

RESUME KEPERAWATAN PADA “Tn.M” DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN TRAUMA BRAIN INJURY DI RUANG
KAMAR OPERASI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:

ISMI KURNIYANTI AREY, S,kep

NIM : 17 3145 901 083

Laporan ini dibuat Sebagai Salah Satu Syarat

Untuk Memperoleh Gelar Profesi Ners

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA RESKY MAKASSAR
2019
 KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Wr. Wb

Puji Syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat
limpahan rahmat, hidayah, dan karunia-Nya yang senantiasa memberi petunjuk
dan membimbing langkah penulis, sehingga penulis dapat menyusun laporan
akhir ini sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh ujian akhir profesi ners
pada Universitas Mega Rezky Makassar. Dengan judul “Resume Keperawatan
Tn.M Dengan Trauma Brain Injury di Ruangan IGD OK CITO RSUP
DR.Wahidin Sudirohusodo .
Di dalam penyusunan laporan ini, penulis menyadari bahwa kesempurnaan
laporan ini masih jauh dengan apa yang diharapkan. Namun demikian, penulis
sedapat mungkin berusaha menyelesaikan laporan akhir ini dengan baik.
Demi kesempurnaan laporan ini, setiap saran-saran dari semua pihak yang
bersifat membangun, penulis akan menerima dengan senang hati.
Dalam kesempatan ini pula, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada CI Institusi (Arsyad, S.Kep, Ns) dan CI lahan
(Firman, S.Kep, Ns) yang tidak henti-hentinya memberikan bimbingan dan
arahan dalam proses penulisan laporan akhir, selain itu tak lupa juga penulis
mengucapkan ucapan terima kasih kepada :

1. Bapak Dr. H. Alimuddin,SH,MH.,M.Kn selaku Pembina Yayasan pendidikan

islam Mega Rezky Makassar
2. Ibu Hj.Suryani SH,MH, selaku ketua Yayasan Pendidikan Islam Mega
Rezky Makassar
3. Bapak Prof.Dr.dr.H.Muh .Rusli Ngatimin,MPH Selaku Ketua Universitas
Mega Rezky Makassar
4. Ibu Ayu Lestari, S.kp, M.Kes Sebagai ketua prodi Profesi Ners Stikes Mga
Rezky Makassar
5. Direktur RSUP DR. Wahidin Sudirohusodho beserta seluruh staf yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengadakan Praktek
lapangan.
6. Kepala Ruangan IGD OK CITO RSUP DR.Wahidin Sudirohusodo
7. Kepada Firman, S.Kep, Ns, selaku Pembimbing CI lahan yang telah
memberikan ilmu, masukan dan saran, dan membantu selama ditempat
praktek
8. Kepada Arsyad, S.Kep, Ns, selaku CI Insitusi yang telah memberikan begitu
banyak ilmu yang sangat bermanfaat
9. Selaku dosen dan staf yang ada di lingkungan Universitas Mega Rezky
Makassar khususnya staf program Profesi Ners dan bagian rektorat yang
memberikan dukungan selama ini.
10. Tim OK CITO RSWS: yang telah membantu dan banyak mengajarkan hal-
hal baru dan yang tidak bisa disebutkan satu-per satu serta terima kasih yang
tak terhingga untuk keluraga dan responden yang telah bekerja sama dalam
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
11. Orang Tua tercinta, Bapak Abdul Latif Arey beserta ibu Maryam Rahayaan.
Orang yang telah merawat dan membesarkan dan rela berkorban demi penulis
serta atas segala do’a yang selalu menyertai setiap langkah hidup penulis
untuk menjadikan penulis lebih dewasa, mandiri dan bertanggung jawab serta
memotivasi penulis dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
12. Kepada teman-teman seperjuangan mahasiswa Profesi Ners Gelombang 3
Angkatan VIII Universitas Mega Rezky Makassar, terima kasih sudah
membantu dan memberikan support dan tetap semangat untuk menyelesaikan
karya tulis ilmiah ini.
13. Semua pihak yang tidak sempat disebutkan namanya namun mempunyai
andil yang cukup besar dalam memberikan bantuannya sehingga pelaksanaan
Praktek Peminatan GADAR ini dapat berjalan dengan baik dan penyusunan
laporan Akhir ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.
 Penulis menyadari sepenuhnya bahwa KTI ini masih sangat jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai
pihak sangat diharapkan. Semoga KTI ini dapat memberi manfaat untuk semua
pihak, dan amal baik yang diberikan mendapat balasan terbaik dari sisi Allah
SWT,Amin.

Makassar, Januari 2019

Ismi Kurniyanti Arey, S.Kep

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL . .......................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. iii
KATA PENGANTAR ....................................................................................... iv
DAFTAR ISI ....................................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan .............................................................................. 3

C. Manfaat penulisan ........................................................................... 4

BAB II KONSEP MEDIS DAN KONSEP KEPERAWATAN

I. Konsep Dasar Medis ..................................................................... 5

A. Definisi....................................................................................... 5

B. Etiologi....................................................................................... 6

C. Patofisiologi ............................................................................... 8

D. Manifestasi Klinis ...................................................................... 8

E. Komplikasi ................................................................................ 11

F. Pemeriksaan Penunjang ............................................................ 12

G. Asuhan keperawatan ................................................................. 13

II. Konsep Dasar Keperawatan ........................................................ 13

A. Pengkajian ................................................................................. 13

B. Diagnosa ................................................................................... 17

C. Intervensi Keperawatan ............................................................ 18

BAB III RESUME KEPERAWATAN

 A. Pre Operatif ........................................................................................ 24

B. Intra Operatif ...................................................................................... 31

C. Post Operatif ...................................................................................... 37

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian .......................................................................................... 43

B. Diagnosa Keperawatan....................................................................... 44

C. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 44

D. Implementasi ...................................................................................... 45

E. Evaluasi ............................................................................................. 45

BAB V KESIMPULAN & SARAN

A. Kesimpulan ....................................................................................... 46

B. Saran .................................................................................................. 46

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala (head injury) merupakan salah satu kasus penyebab
kecacatan dan kematian yang tinggi. Cedera kepala (head injury) dalam
neurologi menempati urutan pertama dan menjadi masalah kesehatan utama
oleh karena korban gawat darurat pada umumnya sebagian besar orang muda,
sehat dan produktif (Sartono et al, 2014).
Cedera kepala (head injury) meliputi luka pada kulit kepala, tengkorak
dan otak. Cedera kepala (head injury) dapat menimbulkan berbagai kondisi,
dari gegar otak ringan, koma, sampai kematian; kondisi paling serius disebut
dengan istilah cedera otak traumatik (traumatik brain injury [TBI]). Penyebab
paling umum TBI (traumatik brain injury) adalah jatuh (28%), kecelakaan
kendaraan bermotor (20%), tertabrak benda (19%), dan perkelahian (11%).
Kelompok beresiko tinggi mengalami TBI (traumatik brain injury) adalah
individu yang berusia 15-19 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan
perempuan 2:1. Individu yang berusia 75 tahun atau lebih memiliki angka
rawat inap (hospitalisasi) dan kematian TBI (traumatik brain injury) tertinggi
(Brunner & Suddart, 2013).
Sedangkan Intrakranial Hemoragie adalah pendarahan dalam tulang
tengkorak. Perdarahan bisa terjadi didalam otak atau disekeliling otak. Setiap
perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak. Ruang di dalam
tulang tengkorak sangat terbatas, sehingga perdarahan dengan cepat akan
menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya.
Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat
trauma kepala sepertikapitis,tumor otak dan lain-lain. 8-13% ICH menjadi
penyebab terjadinya stroke dan kelainan dengan spectrum yang luas.Bila
dibandingkan dengan stroke iskemik atau perdarahan subaraknoid, ICH
umumnyalebih banyak mengakibatkan kematian atau cacat mayor. ICH yang
disertai dengan edema akan mengganggu atau mengkompresi jaringan otak
sekitarnya, menyebabkan disfungsi neurologis.
Di Amerika Serikat, insidensi terjadinya cedera otak traumatika sebesar
1,7 juta penduduk/tahun, dari jumlah tersebut sebanyak 50.000
penduduk/tahun mengalami kematian, dan sebanyak 5 juta penduduk/tahun
mengalami disabilitas akibat cedera kepala. Mekanisme cedera kepala di
Amerika Serikat adalah akibat terjatuh (35,2%), kecelakaan kendaraan
bermotor (34,1%), perkelahian (10%), dan penyebab lain yang tidak diketahui
(21%) (Iwan A et al, 2015).
Di Indonesia, cedera kepala (head injury) diakibatkan para pengguna
kendaraan bermotor roda dua terutama bagi yang tidak memakai helm. Hal
ini menjadi tantangan yang sulit karena diantara mereka datang dari golongan
ekonomi rendah sehingga secara sosio ekonomi cukup sulit memperoleh
pelayanan kesehatan. Cedera kepala diperkirakan akan terus meningkat
seiring dengan meningkatnya pengguna kendaraan bermotor roda dua dan
diperkirakan 39% kenaikan per tahun (Lumban toruan, 2015)
Berdasakan hasil (RISKESDAS) tahun 2013, jumlah data yang dianalisis
seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur. Adapun responden yang
pernah mengalami cedera 84.774 orang dan tidak cedera 942.984 orang.
Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2% dan prevalensi angka cedera
kepala di Sulawesi utara sebesar 8,3%. Prevalensi cedera tertinggi
berdasarkan karakteristik responden yaitu pada kelompok umur 15-24 tahun
(11,7%), dan pada laki-laki (10,1%), (Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013).
Data penelitian di ruang bedah saraf RSCM pada September 2014 sampai
dengan Maret 2015, pasien cedera kepala (head injury) yang mengalami intra
Cerebral Haematoma (ICH) sebanyak 8 orang, Sub Dural Haematoma
(SDH) sebanyak 14 orang, Sub Arachnoid Haematoma (SAH) sebanyak 1
orang, Epidural Haematoma (EDH) sebanyak 18 orang. Cedera kepala ringan
(CKR) sebanyak 2 orang, Cedera kepala sedang (CKS) sebanyak 2 orang, dan
Cedera kepala berat (CKB) sebanyak 2 orang (Lumban toruan, 2015).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada Klien Tn “M” dengan gangguan Sistem Neurologis :
Traumatic Brain Injury (TBI) di Ruang IGD OK RSUP. Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar

2. Tujuan Khusus
a. Dapat melaksanakan pengkajian keperawatan pada Klien Tn “M”
Dengan gangguan Sistem Neurologis : Traumatic Brain Injury (TBI)
di Ruang IGD OK RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
b. Dapat menentukan diagnosa keperawatan pada Klien Tn “M” Dengan
gangguan Sistem Neurologis : Traumatic Brain Injury (TBI) di Ruang
IGD OK RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
c. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan pada Klien Tn “M”
Dengan gangguan Sistem Neurologis : Traumatic Brain Injury (TBI)
di Ruang IGD OK RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
d. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada Klien Tn “M”
Dengan gangguan Sistem Neurologis : Traumatic Brain Injury (TBI)
di Ruang IGD OK RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
e. Dapat melaksanakan evaluasi akhir dari kasus Traumatic Brain Injury
(TBI) di Ruang IGD OK RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar

C. Manfaat Penulisan
1. Rumah Sakit
Penulisan ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan
referensi kepada pihak pengelola rumah sakit dalam meningkatkan
mutu pelayanan pada penerapan perawatan klien dengan Traumatic
Brain Injury (TBI)
2. Institusi
Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber
informasi dan pengetahuan tentang Traumatic Brain Injury (TBI)
untuk mencapai mutu pendidikan yang optimal pada masa yang akan
datang.
3. Profesi Keperawatan
Penulisan ini sebagai bahan masukan untuk tenaga kesehatan,
terutama bagi profesi keperawatan dalam menetapkan atau
mengaplikasikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
keperawatan terhadap klien dengan Traumatic Brain Injury (TBI).
 BAB II

KONSEP MEDIS DAN KONSEP KEPERAWATAN

I. Konsep Dasar Medis

A. Definisi
Trauma Brain Injury/Cedera kepala merupakan trauma mekanik
terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif,
fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.
Trauma brain injury adalah salah satu bentuk trauma yang dapat
mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,
intelektual, emosional, gangguan traumatik yang dapat menimbulkan
perubahan-perubahan fungsi otak (Pedoman Penanggulangan Gawat
Darurat Ems 119 Jakarta,2008).
Intracranial Hemoragie (ICH) adalah perdarahan yang terjadi didalam
tulang tengkorak dan pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh
darah yang ada dalam jaringan otak dan juga akibat trauma kepala seperti
trauma kapitis, tumor otak dan lain-lain. Dapat menyebabkan gangguan
neurologis dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang
disertai lateralisasi.
B. Klasifikasi
Klasifikasi menurut berat ringannya berdasarkan (GCS) Glasgow Come
Scale :
1. Ringan/Minor
a. GCS 14 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
c. Tidak ada kontusio serebral, hematoma, tidak ada fraktur tengkorak.
2. Sedang
 a. GCS 9 – 13
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak, diikuti kontusio cerebral,
laserasi dan hematoma intracranial.
3. Berat
a. GCS 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma
intrakranial.
C. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Terjatuh
3. Kecelakaan industri
4. Kecelakaan olahraga
Mekanisme injury :
1. Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang
ditembakkan ke kepala)
2. Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentuk obyek diam,
seperti pada kasus jatuh kepala terbentur.
3. Akselerasi –deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan
bermotor dan kekerasan fisik
4. Coup – countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan
otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area
tulang tengkorak
D. Manifestasi Klinis
1. Gangguan kesadaran
2. Gangguan penglihatan dan pendengaran
3. Gangguan pergerakan
4. Kebingungan
 5. Vertigo
6. Disfungsi sensory
7. Pucat
8. Mual dan muntah
9. Terdapat hematoma
10. Kecemasan
11. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. Patofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera
percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena
kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila
kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan
mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan
bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang
menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang
otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera.
Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area
peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasiarterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
 Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”
dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom
intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh
perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar
dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak.
Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang
otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak,
atau dua-duanya.
F. Penatalaksanaan Klinik
Penanganan Cedera Kepala; (Satyanegara,2010)
1. Stabilisasi kardipulmonar mencakup prinsip-prinsp ABC (Airway,
Breathing, Circulation). Keadaan hipoksemia,hipotensi, anemia akan
cenderung memperhebat pebggian TIK menghasilkan prognosis yang
lebih buruk
2. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada
kesempatan pertama
3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan dibagian tubuh lainnya
4. Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, refleks okulosfalik dan refleks okuloves tubuler.
Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila tekanan penderita rendah
(syok).
5. Penanganan cedera-cedera dibagian lainnya
6. Pemberian pengobatan seperti: antiedemaserebri, anti kejang, dan
natrium bikarbonat
7. Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti; sken temografi computer
otak, angigrafi serebral, dan lainnya.
 Indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera kepala ringan adalah :

1. Amnesia antegrade/pascatraumatik
2. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang moderat sampai
berat
3. Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan
4. Intoksitasi alcohol atau obat-obatan
5. Adanya fraktur tulang tengkorak
6. Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (ottore/rinore)
7. Cedera berat bagian tubuh lainnya
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi
(perdarahan atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari
spinal aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting
diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan
(medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
II. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan
segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull,
cheyenestokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
1) Kesadaran  GCS.
2) Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke
batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
3) Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia,
hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
1) Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks
menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk,
mudah tersedak. Jika pasien sadar  tanyakan pola makan?
2) Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan
cairan.
3) Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik
hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan
otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan
disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf
fasialis.
g. Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang
didapat pasien dari keluarga.
B. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Nyeri b/d terputusnya Kontiunitas jaringan kulit
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan ruang
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
3. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d Inflamasi dan obstruksi
jalan nafas
4. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi atau kognitif , terapi
pembatasan/kewaspadaan ,mis tirah baring,immobilisasi
5. Resiko perdarahan b/d trauma, riwayat jatuh
6. Resiko ketidakseimbangan suhu b/d trauma jaringan otak
7. Resiko infeksi
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri b/d NOC NIC
terputusnya  Control Nyeri Pain management
Kontiunitas jaringan  Pain Level 1. Identifikasi nyeri yang dirasakan
kulit  Comfort level klien (P, Q, R, S, T)
Kriteria Hasil : 2. Pantau tanda-tanda vital.
1. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang. 3. Ajarkan teknik non farmakologik
2. Klien dapat mendeskripsikan bagaimana mengontrol (relaksasi, distraksi, dll) untuk
nyeri menurunkan/ mengurangi nyeri.
3. Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat terpenuhi 4. Berikan analgetik sesuai indikasi
4. Klien dapat menerapkan metode non farmakologik
untuk mengontrol nyeri
2 Resiko NIC NOC
ketidakefektifan  Circulation status Peripheral Sensation Management
perfusi jaringan otak  Tissue Prefusion : cerebral 1. Monitor adanya daerah tertentu
b/d penurunan ruang Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap
untuk perfusi 1. Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
 serebral, sumbatan dengan : 2. Monitor adanya paretese
aliran darah serebral - Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang 3. Instrusikan keluarga untuk
diharapkan mengobservasi kulit jika ada isi
- Tidak ada ortostatikhipertensi atau laserasi
- Tidak ada tanda-tand peningkatan tekanan 4. Gunakan sarung tangan untuk
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) proteksi
2. Mendemostrasikan kemampuan kognitif yang ditandai 5. Batasi gerakan pada kepala, leher
dengan : dan punggung
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai denga 6. Monitor kemampuan BAB
kemampuan 7. Kolaborasi pemberian analgetik
- Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
3 Ketidakefektifan NOC NIC
Bersihan jalan nafas Respiratory status : Ventilation Airway Suction
b/d Inflamasi dan Kriteria Hasil : 1. Pastikan kebutuhan oral
obstruksi jalan nafas 1. Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang 2. Auskultasi suara nafas sebelumdan
berih, tidak ada sianosi sesudah
2. Menunjukan jalan nafas yang paten 3. Informasikan unuk klien dan
 3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang keluarga tentang suction
dapat menghambat jalan napas 4. Minta klien menarik nafas dalam
5. Berikan O2 dengan menguunakan
nasal
6. Anjurkan pasien untuk istirahat
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara
suction
4 Hambatan mobilitas NOC NIC
fisik b/d kerusakan  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
persepsi atau  Mobility Level 1. Kaji kemampuan klien dalam
kognitif , terapi  Self care : ADLs mobilisasi
pembatasan/kewaspa  Transfer performance 2. Latih pasien dalam pemenuhan
daan ,mis tirah Kriteria Hasil kebutuhan ADLs secara mandiri
baring,immobilisasi 4. Klien meningkat dalam aktifitas fisik sesuai kemampuan

5. Klien dapat melakukan mobilitas secara bertahap 3. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
 diperlukan.
5 Resiko perdarahan NOC NIC
b/d trauma, riwayat  Blood lose severity Bleeding precautions
jatuh  Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda-tanda
Kriteria Hasil : perdarahan
1. Tidak ada hematuria dan hematemesis 2. Pertahankan bedrest selama
2. Kehilangan darah yang terlihat perdarahan aktif
3. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole 3. Monitor nilai lab (koagulasi)
4. Tidak ada perdarahan pervagina 4. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan
5. Tidak ada distensi abdominal sesudah terjadinya perdarahan
6 Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan Kriteria Hasil : Fever Treatmen
suhu b/d trauma 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 1. Monitor suhu sesering mungkin
jaringan otak 2. Nadi dan RR dalam rentang ormal 2. Mmonitor IWL
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor TTV
5. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 6. Monitor Intake dan output
7. Berikan antipiretik
8. Berikan pengobatan untuk
mengatasi demam
9. Selimuti pasien
10. Kolaborasi pemberian cairan
intravena
7 Resiko infeksi NOC NIC
 Infection control Infection control
 Risk Control 1. Kaji tanda dan gejala infeksi
Kriteria Hasil : sistemik dan lokal
1. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi 2. Monitor kerentanan terhadap
2. Klien mampu menjelaskan tanda & gejala infeksi infeksi
3. Pertahankan tehnik aspesis pada
pasien yang beresiko
4. Laporkan kecurigaan infeksi
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
8 Resiko cedera b/d NOC NIC
penurunan tingkat  Risk kontrol Environment Management(Manajemen
kesadaran Kriteria Hasil : lingkungan)
1. Klien terbebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman
2. Mampu mengenali perubahan status kesehatan untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya
4. Memasangkan side rail tempat
tidur
5. Meyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Membatasi pengunjung
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIVE

PREOPERATIF

1. BIODATA PASIEN
a) Nama Pasien : Tn “M”
b) Jenis Kelamin : Laki-laki
c) Tempat/Tanggal Lahir : 03 Maret 1992
d) Agama : Islam
e) Alamat : Makassar
f) Diagnosa Medis : Trauma Brain Injuri GCS9
(E2 M5 V2)
g) Rencana Tindakan Operasi : Kraniotomi
h) Tanggal operasi : Selasa 25 Desember 2018
i) No Rekam Medik : 867146
2. ALASAN TINDAKAN OPERASI
Alasan dilakukan tindakan kraniatomi yaitu untuk mencegah hematoma
intrakranial sehingga tidak terjadinya penyempitan dalam otak

3. TUJUAN TINDAKAN OPERASI

Menghilangkan hematoma dan mengontrol perdarahan dari pembuluh
darah yang ruptur, serta mengeluarkan abses serebri

4. KEGIATAN PENERIMAAN PASIEN ( Persiapan PaSien )

a) Ruang Terima :
Pasien di antar dari ruangan IGD Bedah dan di terima oleh
perawat OK IGD selanjutnya di lakukan pengkajian identitas pasien
dimulai dari Nama Tn “ M “, Tanggal lahir 03 Maret 1992, jenis
kelamin Laki-laki, No RM : 867146 setelah itu perawat melakukan
 pengecekan kembali buku status pasien dan kelengkapan dokumen
pasien sebelum masuk kekamar OK
Sign In : Jam 17 : 20 Wita
b) Kelengkapan Dokumen :
 Infromed Consent ( Sudah di lengkapi )
 Infromed Consent Anestesi ( Sudah di lengkapi )
 Infromed Consent TransfusiDarah
 Fromed Consent Tranfer Pasien Antar Ruang
 Fromed Consent Pre & Post Operative

5. PEMERIKSAN FISIK
Temuan data awal( kondisi, keluhan, observasi )
a) Sistem Pernapasan/ Breathing ( B1 )
 Pasien dengan alat bantu pernapasan NRM ( 12 liter/menit)
 Pernapasan 26x/menit
 SpO2 89 %
b) Sistem Cardiovaskuler/ Blood ( B2 )
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Suhu : 36oC
 HR : 80 x/i
 CRT : < 2detik
c) Canula intravena : Terpasag infus di tangan kanan dengan cairan RL
20 tts/m
d) Dengan Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
 Kesadaran : Somnolen
 Tingkat kesadaran : GCS9 (E2 M5 V2) , somnolen
 Status emosi
 Penilaian Nyeri : skor 1 bps (tanpa ETT)
 Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
 terpasang kateter urine
  Jumlah Urine : 100 cc
e) Sistem Pencernaan /Bowel ( B5 )
 mual muntah tidak ada
f) Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
 Integritas kulit masih utuh
 Tidak ada patah tulang
 Kekuatan otot : Tidak bisa dikaji karena klien penurunan kesadaran
6. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIVE
A. Analisa Data
Data Subjektif : -
 Klien tidak sadarkan diri
 Terpasang infus ditangan kanan dengan cairan RL 20 tts/m
Data Objektif : -
B. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko infeksi
2) Resiko jatuh
 a) Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x8 jam
diharapkan jika Risiko infeksi
teratasi dengan Kriteria Hasil:
1. Tidak terjadi infeksi
2. Mengenali tanda &
gejala infeksi yang
mengindikasikan risiko
infeksi
3. Kaji faktor risiko
infeksi pada daerah
nyeri
2 Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x8 jam
diharapkan jika Risiko jatuh
teratasi dengan Kriteria Hasil
: pembatasan dimuliai (jika
1. Menempatkan
penghalang untuk
mencegah jatuh
NIC
1. Gunakan peralatan atau
linen operasi yang steril.
2. Lakukan tindakan asepsis
pada area operasi dan
sekitarnya.
3. Lakukan dressing setelah
operasi selesai.
4. Mengobservasi TTV tiap
15 menit
5. Berikan terapi antibiotic
profilaksis
Batasan Area
1. Kaji faktor risiko jatuh
2. Kaji skor risiko jatuh
3. Pastikan bahwa tindakan
tingkatnya rendah,
pastikan bahwa hal ini
tidak efektif sebelum
meningkat pada
pembatasan yang level
lebih tinggi)
4. Batasi pada area yang
tepat
5. Tawarkan aktivitas –
aktivitas terstruktur dalam
 area yang sudah ditetapkan
dengan cara yang tepat

b) Implementasi & SOAP

No/ Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )

Jam
1 1. Mengkaji tanda-tanda vital setiap 15 Senin, 25 Desember 2018 jam
menit 17.25 wita
Hasil : TD : 110/70mmHg S : 37,4oC S :-
O : Tidak terjadi infeksi
HR : 78 x/mnt RR : 20 xi
A : Masalah teratasi
2. Menggunakan peralatan atau linen
P : Pertahankan intervensi
operasi yang steril.
1. Kaji tanda-tanda vital setiap
Hasil : Operasi dilakukan dengan
15 menit
menggunakan peralatan operasi yang
steril.

3. Melakukan tindakan asepsis pada area

operasi dan sekitarnya.
Hasil : Dilakukan tindakan asepsis
secara sircular (mulai dari dalam
samapai keluar ) pada area operasi
dengan menggunakan bethadine

4. Melakukan dressing setelah operasi

selesai.
Hasil : dressing dilakukan setelah
operasi selesai.

5. Membersihkan alat instrument yang

 telah digunakan
Hasil : Alat dibersihkan & di sterilkan
kembali

2 1. Observasi penghalang tempat tidur klien S :

Hasil : Nampak selalu terpasang O : Nampak selalu terpasang
penghalang atau penyangga tempat tidur penghalang atau penyangga tempat
2. Kaji skor risiko jatuh tidur
Hasil : Risiko jatuh 10 ( risiko jatuh A : Tidak cedera
sedang ) P : Tidak terjadi jatuh
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIVE

INTRA OPERATIVE

1. Jam masuk kamar operasi : 17.30 WITA

2. Jam anastesi : 17.20 WITA
( Dengan menggunakan anestesi general )
3. Jam time out : 17.46 WITA
( untuk memperjelas kembali identitas pasien, serta tindakan yang akan
dilakukan )
4. Jam mulai operasi : 18.00 WITA
5. Jam sign out : 19.10 WITA
6. Jam selesai operasi : 21.00 WITA
7. Jam keluar kamar operasi : 21.20 WITA
8. Nama tindakan : Kraniatomi

Vital Sign Jam

18.00 (mulai operasi ) 18.50 19.30

Tekanan Darah 120/70 MmHg 110/90 MmHg 110/70MmHg
Pernapasan 18x/mnt 18x/mnt 22x/mnt

Saturasi SpO2 89x/menit 97x/menit 100x/menit

Nyeri Tidak dapat rasakan nyeri Tidak dapat rasakan Tidak dapat rasakan nyeri
( Anestesi geta ) nyeri ( Anestesi geta ) ( Anestesi geta )
Suhu 36,5oC 36,8oC 36,8oC
Nadi 60x/mnt 69x/mnt 70x/mnt
Darah Selama tindakan operasi, pasien tidak medapatkan tranfusi darah
Cairan - 1000 cc 500 cc
(RL) (RL)
a) Pemantauan Intra Operative
b) Pengkajian
g) Sistem Pernapasan / Breathing ( B1 )
 Pasien dalam keadaan pernapasan dibantu atau terintubasi
 Pernapasan normal 20 kali permenit
 SpO2 89%
h) Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Suhu : 37,5ºC
i) Canula intravena : Terpasang infus di tangan kiri cairan RL 20 TPM
j) SistemSyaraf/Brain ( B3 )
 Kesadaran : Tidak sadar karna pengaruh obat Anestesi
 Tingkat kesadaran : Tidak sadar Pengaruh Anestesi
 Penilaian Nyeri : nyeri tidak dirasan dikarenakan pengaruh
obat anastesi
Pencetus : Tidak sadar Pengaruh Anestesi
Gambarann nyeri : Tidak sadar Pengaruh Anestesi
Durasi : Tidak sadar Anestesi
Skala nyeri : Tidak sadar Pengaruh Anestesi
 Kecemasan : kecemasan tidak bisa dikaji karena pasien
dalam pengaruh anestesi
k) Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
 Terpasang kateter urine
 Jumlah Urine : 100 cc
l) Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
 Mual/ muntah tidak ada
m) Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
 Integritas kulit ada luka di bagian Kepala ( Insisi Bedah )
 Tidak ada patah tulang

 Kekuatan otot : 1 1
1 1
c) DiagnosaKeperawatan
1) Resiko infeksi
2) Resiko perdarahan berhubungan dengan pembedahan

d) PersiapanAlatkesehatan&Instrumen :

Alatkesehatan Instrumen
1) Kain Set 1) Kom 3
- 4 jas operasi 2) Pinset sirurgi 2
- 1 duek lubang besar 3) Pinset bayonet 1
- 4 doek kesil 4) Hak otomatis 1
- 2 doek bsar 5) Stukertam 1
2) Alkes / BHP 6) Stukertam 1
- Kasa 7) Canula suction 1
- Big gaas 8) Scalpel disturi 3
- Bisturi 9) Nelpuder 2
- Benang 10) Gunting benang
- Bethadine 11) Gunting jaringan
- Nacl 0,9% 12) Doek klem 1
- Supratulle 13) Kom 3
- Dispo 14) Set dewasa
- Handscoen 15) Klem 90 derajad
- Underped
- NGT
- Urine bag
- Selang suction
3) Pensil cauter
Persiapan lingkungan kamar
operasi :
1) Monitor Anestesi
2) Mesin Suction
3) Mesin Couter
4) Mesin Warmer
5) Meja Operasi
6) Meja Instrument
7) Lampu Operasi
4) Tempat sampah
 e) Laporan Operasi :
Nama : Tn “M”
TanggalLahir : 03 Maret 1992
No RM : 867146
Ruangan : OK Cito
Nama Operator : Prof. DR. Dr. Andi Asadul Islam, sp BS
(K)
Nama Asisten : dr. Risky, dr. Andis
Nama Ahli Anestesi : dr. Hamzah Nurdin, M.Kes., Sp.An,KIC
Nama Asisten Perawat : perawat ok IGD
Jenis Anestesi : Umum
Golongan Operasi : Khusus
Diagnosa prabedah : Trauma Brain Injuri GCS9 (E2 M5 V2) +
INTRACRANIAL HEMORAGIE REGIO
PARIETOTEMPORALBASAL
Diagnosa pasca bedah : Trauma Brain Injuri GCS9 (E2 M5 V2) +
INTRACRANIAL HEMORAGIE REGIO
PARIETOTEMPORALBASAL
Indikasi Operasi : Live Saving
Nama Operasi : kraniatomi
Jaringan yang dieksisi : Tidak Ada

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

25- 12-2018 18 : 00 WITA 21 : 00 WITA 03.00

Jumlah pendarahan : 800 cc

Perawatan pasca operasi : HCU
Komplikasi Operasi : Tidak ada
Laporan Operasi :

- Pasien berbaring posisi supine dibawah pengaruh general anestesi

- Dilakukan Desinfeksi dan dramping
- Insisi question mark regiotemporobasal sinistra, perdalam hingga
pericranium
- Buat 2 burrhole, dilakukan craniectomy dengan menggunakan craniotom
- Kemudian gantung dura, buka dura, tampak otak bulging, lalu telusuri
parenkim otak dengan bipolar, tampak ICH dengan volume 40 cc
kemudian dilakukan evakuasi hematom
- Kontrol perdarahan dengan menggunakan woundcess dan surgicell,
perdarahan terkontrol
- Dilakukan durafical flap lalu aplikasikan 1 buah fibringlue
- Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan menggunakan 1 buah vacum
drain
- Operasi selesai
 ASUHAN KEPERAWATAN PASCA OPERATIVE

PASCA OPERATIVE

1) Jam keluar kamar operasi : 21 : 50 wita

2) Jam masuk ke Ruang Recovery :21 : 55 wita
3) Pemantauan di Ruang Recovery Room : 21 : 55 wita

Vital Sign Jam

21:54 22:00 22.06
TekananDarah 90/80 MmHg 110/80 MmHg 110/80MmHg
Pernapasan 18 x/mnt 20 x/mnt 28x/mnt
Nyeri Pasien belum merasakan nyeri karena pengaruh anastesi
Suhu 36oC 36.5oC 36.5oC
Nadi 130 x/mnt 130 x/mnt 130 x/mnt
Alderet Score 6 8 8
Bromage Score - - -

4) PengkajianPascaOperasi
Temuan data awal( kondisi, keluhan, observasi )
n) Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
 Airway : Pernapasan spontan dibantu dengan Non rebreating
mask 9 liter %)
 Breathing : RR :28x/i
 SpO2 : 100 %
o) Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
 BP : 100/80 mmHg S : 36o5C
 HR : 130 x/i CRT : < 2detik
 p) Canulaintravena : Terpasaginfus di tangankiridengan menggunakan
RL 20 TPM

q) SistemSyaraf/Brain ( B3 )
 Kesadaran : belum bisa dikaji karena masih dalam
pengaruh anestesi
 Kecemasan : kecemasan belum bisa dikaji, pasien masih
dalam pengaruh anestesi
 Penilaian Nyeri : belum bisa dikaji, masih dalam pengaruh
anestesi
r) Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
 terpasang kateter urine
 Jumlah Urine : 100 cc
s) Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
 Mual/ muntah tidak ada
t) Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
 Integritas kulit tidak utuh ( proses pembedahan )
 Tidak ada patah tulang

 Kekuatan otot : 1 1
1 1
5) Klasifikasi data
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Klien belum sadar dan masih dalam pengaruh post anestesi
Nampak luka jahitan 6- 10 cm di area kepala sebelah kiri atas
Kerusakan lapisan dermis & epidermis
KlienTerpasang infuse RL 20 tts/menit
Nampak selalu terpasang penghalang atau penyangga tempat tidur
Klien Nampak masih menggunakan Non rebreating mask
Klien Nampak lemah
 TTV
TD : 110/80mmHg T : 36.5oCHR : 89 x/I RR : 28x/I
Spo2 : 100%

6) DiagnosaKeperawatan
3) Resiko jatuh
7) IntervensiKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan NOC NIC
1 Resiko Jatuh Kriteria Hasil : 1. Kaji faktor risiko jatuh
1. Tidak ada kejadian jatuh 2. Kaji skor risiko jatuh
2. Gerakan terkoordinasi 3. Pastikan bahwa tindakan
pembatasan dimuliai
(jika tingkatnya rendah,
pastikan bahwa hal ini
tidak efektif sebelum
meningkat pada
pembatasan yang level
lebih tinggi)
4. Batasi pada area yang
tepat
Tawarkan aktivitas –
aktivitas terstruktur
dalam area yang sudah
ditetapkan dengan cara
yang tepat
 8) Implementasi dan evaluasi
No/ Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )
Jam
Rabu 25 Desember 2018 Jam : 22.00 wita S: -
O : klien tidur diatas tempat tidur
1. Mengkaji faktor resiko jatuh A : Tidak terjadi jatuh
Hasil : klien masih dalam P : pertahankan Intervensi
pengaruh obat anastesi
2. mengkaji skor resiko jatuh
Hasil : skor skala morse 26 (resiko
rendah untuk jatuh
3. Melakukan pembatasan tempat
tidur, atau penyangga tempat tidur
Hasil : penyangga tempat tidur
untuk pasien selalu dilakukan
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan pengkajian dan memberikan asuhan keperawatan pada

Tn.M dengan diagnosa Trauma Brain Injuri (TBI) di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar pada tanggal 25 Desember 2018, saya memahami bahwa
proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda dengan teori yang telah
didapatkan. Oleh karena itu saya kemudian akan membandingkan adanya
kesenjangan antara teori dan kasus praktek dalam ruang lingkup asuhan
keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.

A. Pengkajian
Merupakan tahap awal dalam mengumpulkan data pada klien. Secara
teoritis dalam mengumpulkan data selama pemeriksaan fisik dan TTV. Tanda
dan gejala yang mencurigakan dan ditemukan saat mengkaji pasien. Tanda dan
gejala yang mencurigakan dan ditemukan saat mengkaji pasien.
Dalam pengkajian saya mengalami kesulitan dalam berinteraksi dengan
pasien karena pasien dalam keadaan penurunan kesadaran. Disamping itu saya
juga mendapatkan data hasil pengkajian dari keluarga dengan cara wawancara,
observasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Pada kasus tahap pengkajian pada
Tn.M, data yang saya dapatkan, klien sudah mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS9 (E2M5V2).
Berdasarkan hal tersebut penulis mengadakan pengkajian pada Tn.M
dengan keluhan utama Penurunan Kesadaran dimana gejala-gejalan yang saya
temukan saat mengkaji adalah klien dengan penurunan kesadaran GCS 9 (E2
M5 V2)
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang didapatkan pada kasus ada yang sejalan dan
tidak dengan teori. Menurut teori diagnosa keperawatan yang ditemukan pada
diagnosa Trauma Brain Injury (TBI) adalah :
8. Nyeri b/d terputusnya Kontiunitas jaringan kulit
9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan ruang
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
10. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d Inflamasi dan obstruksi
jalan nafas
11. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi atau kognitif , terapi
pembatasan/kewaspadaan ,mis tirah baring,immobilisasi
12. Resiko perdarahan b/d trauma, riwayat jatuh
13. Resiko ketidakseimbangan suhu b/d trauma jaringan otak
14. Resiko infeksi
Kesenjangan yang ditemukan ada 3 diagnosa keperawatan yang ada
dalam teori tetapi tidak ditemukan dalam kasus, diagnos tersebut antara lain
adalah :
1. Resiko perdarahan b/d trauma, riwayat jatuh
2. Resiko infeksi
3. Resiko jatuh

C. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan disusun berdasarkan landasan teori yang
disesuaikan dengan kondisi klien berdasarkan masalah yang ditemukan pada
klien saat pengkajian.
D. Implementasi
Pelaksanaan implementasi dilakukan dan sesuai dengan intervensi yang
ada. Adapun pelaksanaan implementasi pada diagnosa keperawatan yang
belum berhasil maka akan ditindak lanjuti sesuai dengan perkembangan klien.
E. Evaluasi
 Langkah akhir dan proses keperawatan adalah evaluasi untuk menilai
sejauh mana keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien.
Berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 Desember 2018
dapat disimpulkan bahwa selama 1 hari pemberian resume keperawatan belum
ada perubahan yang signifikan pada klien.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan praktek profesi keperawatan OK CITO terhadap
Klien Tn.M dengan Traumatic Brain Injury (TBI) dengan keluhan utama
Penurunan Kesadaran di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar,
disimpulkan sebagai berikut :
Dalam penerapan Asuhan Keperawatan secara sistematis dari pengkajian
sampai evaluasi pada Tn .M ditemukan tiga diagnosa keperawatan :
1. Risiko perdarahan
2. Risiko infeksi
3. Resiko jatuh

B. Saran
1. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan akan berhasil apabila ada kerjasama
yang baik antara sesama perawat, tim medis dan tenaga kesehatan lainnya,
2. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Asuhan Keperawatan
sebaiknya interaksi perawat dengan klien, keluarga lebih ditingkatkan dan
implementasi yang diberikan tidak hanya terfokus pada instruksi medis,
tetapi perawat harus berinisiatif untuk melaksanakan tindakan mandiri
perawat.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, E. M., Moorhouse, F. M., & Geisser, C. A. (1999). Rencana Asuhan

Keperawatan (3 ed.). Jakarta: EGC.

Elizabeth J , Corwin. 2005. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes

Classification (NOC), fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier.

NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2012 - 2014. (M. Ester, Ed., M. Sumarwati, D. Widiarti, & E. Tiar, Trans.)
Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2013). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC (Jilid 2 ed.). Yogyakarta: Med
Action Publishing.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi : konsep klinis proses-proses

penyakit (6 ed., Vol. II). (H. Hartanto, Ed., & B. U. Pendit, Trans.) Jakarta:
EGC.

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta, EGC, 2002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ismi Kurniyanti Arey
2. Nama Panggilan : Ismi
3. NIM : 17 3145 901 083
4. Tempat / Tgl : Masohi, 19-12-1995
5. Agama : Islam
6. Alamat : Antang Raya

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : Abdul Latif Arey
b. Pendidikan : S1
c. Pekerjaan : Pensiun PNS
d. Alamat : Bula
2. Ibu
a. Nama : Maryam Rahayaan
b. Pendidikan : DII
c. Pekerjaan : Guru
d. Alamat : Bula
C. PENDIDIKAN
1. SDN 1 Bula (2001 - 2007)
2. SMPN 1 Bula (2007 – 2010)
3. SMAN 1 Bula (2010 – 2013)
4. STIKes Mega Rezky Makassar (S1 Keperawatan 2013-2017)
5. Sementara menyelesaikan pendidikan Profesi Ners di STIKes Mega
Rezky Makassar sejak tahun 2018.