PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. 0853 2006 0450
E-mail: puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah – Kode Pos 46194

QUISONER PENYAMPAIAN INFORMASI DAN AKSES DI UPT PUSKESMAS PANCATENGAH

DATA RESPONDEN Keterangan

(Lingkari Kode angka sesuai jawaban masyarakat) (Diisi oleh petugas
Nama
Umur
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD 4. Diploma
2. SLTP/Sederajat 5. S1
3. SLTA/Sederajat 6. S2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 4. Petani/Peternak
2. Pegawai Swasta 5. Pelajar/Mahasiswa
3. Wiraswasta/Usahawan 6. Lain-lain

A. KEJELASAN DAN KETEPATAN INFORMASI B. KEMUDAHAN MENJANGKAU PUSKESMAS

1. Apakah bapak/ibu sudah mendapatkan informasi 1. Apakah Puskesmas mudah di jangkau?
tentang Puskesmas Pancatengah? a. Sangat sulit 1
a. Belum sama sekali 1 b. Sulit 2
b. Mendengar kabar 2 c. Mudah 3
c. Ada Informasi tapi kurang jelas 3 d. Sangat mudah 4
d. Ada Informasi dan sangat jelas 4
2. Berapa jarak dari rumah ke Puskesmas?
2. Dari mana bapak/ibu tahu Informasi tentang a. Sangat Jauh 1
Puskesmas Pancatengah? b. Jauh 2
a. Belum ada informasi 1 c. Dekat 3
b. Mendengar kabar 2 d. Sangat Dekat 4
c. Dari leaflet, spanduk, Media sosial, dll 3
d. Ada Sosialisasi langsung ke masyarakat 4 3. Apakah ada petunjuk jalan menuju ke
Puskesmas Pancatengah?
3. Apakah bapak/ibu sudah tahu tentang jenis- a. Tidak ada 1
jenis pelayanan dan program kegiatan yang b. Ada tapi tidak jelas 2
ada di puskesmas pancatengah? c. Ada, kurang jelas 3
a. Tidak tahu 1 d. Ada, jelas sekali 4
b. Kurang tahu 2
c. Tahu 3
d. Sangat tahu 4

KEMUDAHAN MENDAPATKAN PELAYANAN 3 Anda ingin dilayani oleh siapa?

A.
YANG DIINGINKAN a. Dokter 1
1. Apakah anda tahu tempat/ ruangan yang anda b. Perawat 2
tuju? c. Bidan 3
a. Tidak tahu 1 d. Lain-lain 4
b. Kurang tahu 2
c. Tahu 3 4. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian jadwal
d. Sangat tahu 4 pelayanan dengan petugas yang melayani?
a. Tidak sesuai 1
2. Adakah papan informasi/petunjuk dimana ruangan b. Kadang-kadang 2
yang anda tuju? c. Sesuai 3
a. Tidak ada 1 d. Sangat sesuai 4
b. Ada tapi tidak jelas 2
C. Ada, kurang jelas 3 5. Apakah petugas memberikan pelayanan tepat
d. Ada, jelas sekali 4 waktu sesuai jadwal?
a. Tidak sesuai (Telat) 1
b. Kadang-kadang 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4